多胎妊娠治疗措施

妊娠期处理 1.妊娠保健：诊断为多胎妊娠后，建议根据孕妇的营养状况调整食谱，增加热量、蛋白质、矿物质、维生素和必需脂肪酸的摄入，适当补充铁和叶酸。妊娠中期后，建议多卧床休息，可增加子宫血流量，增加胎儿体重；可降低宫颈压力，降低早产发生率。加强产前检查，促进贫血、妊娠高血压综合征等并发症的早期发现和及时治疗；监测胎儿生长发育和胎盘功能。双胎孕妇于35～36孕周住院，三胎以上孕妇，孕中期住院，卧床休息，适当使用宫缩，选择性宫颈环扎；妊娠后期应用肾上腺皮质激素促进胎肺成熟。 2.双胞胎宫内死亡的治疗:结合临床表现，在广泛应用b超检查进行围产监护的情况下，诊断双胞胎宫内死亡并不难。是否需要治疗取决于诊断时间。若胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部吸收，无需采取措施。胎儿在怀孕3个月后死亡，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，无需采取措施。胎儿在怀孕3个月后死亡，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水和羊水逐渐被吸收，但木乃伊化并留在胎膜上；它也可以被活胎压缩变平，形成纸质胎儿。妊娠中期后双胞胎死亡的关键点之一是监测活胎儿的持续生长发育、羊水量、胎盘功能和母体凝血功能，主要是血浆纤维蛋白原浓度、凝血酶原时间、白陶土部分凝血酶时间、血小板计数和纤维蛋白降解产物量，妊娠高血压综合征应特别注意。当肝脏正常时，血浆纤维蛋白原的下降反映了消耗的程度。纤维蛋白原在慢性弥散性血管内凝血时，由于消耗和产生达到动态平衡，下降不明显。若另一胎继续生长发育良好，孕母血浆纤维蛋白原水平稳定，可继续观察。一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/l(200mg/dl)或者估计胎儿出生后可以存活，应及时引产，终止妊娠。临产后应准备血液、纤维蛋白原，防止产后出血。如果胎龄＜在34周内，为了提高胎儿存活率，可以考虑小剂量肝素治疗。肝素能对抗凝血活酶，阻碍凝血酶原变成凝血酶；能对抗凝血酶；并能防止凝血和破坏血小板。由于分子较大，肝素不能通过胎盘，因此孕妇不会影响活胎的凝血功能。一般剂量为100mg/24h，静脉滴注，用药期间用试管凝血时间指标监测，维持在20分钟左右。肝素24通常用于治疗～28小时后，足以恢复血浆纤维蛋白原水平，然后酌情减少，及时引产。 胎儿间血液转移的最佳治疗方法是消除胎盘吻合血管。用胎儿镜寻找胎盘的吻合血管，用钳夹或激光凝固血管内的血液，阴断转移已经成功实验，预计很快就会用于临床实践。目前只有胎儿输血，在b超的指导下，胎儿腹腔或脐静脉通过母体腹壁穿刺；或者脐动脉通过胎儿镜输血。在病情发展到严重程度之前，要及时考虑胎儿的成熟度 终止妊娠。在恶果不可避免的情况下，重症双胎输血综合征也提倡选择性减胎，以便另一个胎儿能够存活。 交换输血量是出生后治疗的有效方法。供血儿严重贫血，受血儿红细胞比容＞输血可在0.75时交换。输血量取决于红细胞比容。受血儿换血，10～15ml/kg，输入血浆或5%葡萄糖，以降低血液粘度，改善微循环。供血儿红蛋白＜130g/l，即应输血。 4.为了避免高胎多胎妊娠，提高妊娠成功率，许多外国学者提倡在妊娠早期有选择地减少胎儿，减少发育中的胚胎数量，将多胎妊娠转化为双胎妊娠，不仅可以达到生育的目的，而且可以消除高胎多胎妊娠的内部危险和不良预后。目前采用的两种操作方法均在b超检查的指导下进行: (1)经腹:选择靠近镜壁、占据宫腔最高位置的胎囊，经腹穿刺，进入胎囊、胎儿胸腔或胎儿心脏，注射5%nacl 3ml或15% kcl 2毫升，使胚胎心脏停搏。 (2)通过:选择靠近探头的胎囊，通过穹窿穿刺子宫壁，然后进入胎囊和胎儿胸腔，注射15%kcl 2ml；或将穿刺针通过导管与20毫升针管连接，刺入胎囊，使针尖靠近胚胎，然后突然抽吸，导致胚胎心脏停搏。 但关于高胎数多胎妊娠是否适合在妊娠早期进行选择性减胎的问题，仍存在急议。有学者认为意义不大，容易导致完全流产，事后消极补救，不如提前积极预防，呼呈:①掌握促排卵药物的剂量，特别是hmg，以免过度刺激卵巢；②减少一次移植配子和胚胎的数量。 分娩期处理 1.分娩方式的选择:关于双胎的分娩方式，关于分娩开始时的孕周和胎前露的组合类型存在很多争议。从怀孕年龄的角度来看，目前认为＜经分娩适合34周双胎妊娠。考虑到胎先露的组合类型，目前普遍认同：①头-头双胞胎，适合分娩，两端碰撞阻碍分娩的可能性很小，除非脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫；或胎膜早期破裂继发子宫收缩乏力，主尖治疗后无改善，否则无剖宫产指征。②第一胎儿横位是剖宫产的指征。③第一胎臀位，在不能保证分娩安全的情况下，剖宫产也是合适的。olofson等。(1985)主张怀孕＞36周，当第一胎为臀位时，应用骨盆x线测量与单胎臀位相同的处理方法，以真正结合出口前后径115mm 坐骨结节间径 临界标准为坐骨棘间径=325mm，剖宫产低于此标准。 第一胎儿经分娩后，非头位第二胎儿的分娩方式也存在争议。有人主张，无论第二胎是臀位还是横位，都要外倒转成头位。但一般认为臀位分娩或内倒转后臀位抽出仍是最好的策略。过去，人们认为前次剖宫产后允许分娩的标准是单胎、头位和子宫下段的横切口。近年来，研究表明，如果不符合上述标准，母亲和孩子也可以得到良好的结果。建议选择合适。剖宫产后双胎妊娠可进行试产。 至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，大多提倡分娩。由于分娩时容易出现胎盘血流灌注不良和胎盘早期剥离，应迅速结束，只有在产科并发症时才能进行剖宫产。 2.分娩三产程处理：双胎妊娠决定分娩，临产后第一产程处理，原则上与单胎妊娠无区别。若第一胎胎膜自破并发脐带脱垂，应立即进行内诊，用手推胎先露，避免脐带受压，急行剖宫产。如果宫缩乏力导致产程延长，可以用常规剂量的静脉滴注来加强宫缩，但效果不明显，应改为剖宫产。 产程进展顺利，在第一胎即将出生前进行静脉输液，为输血做好准备。为了防止胎盘早期剥离，第一胎儿不宜过速分娩。第一胎出生后，立即切断脐带，必须夹住胎盘侧脐带的断端，防止第二胎失血；立即进行腹部检查，尽可能纠正第二胎纵产，防止宫内压力突然降低，宫腔体积仍较大，活动范围较大，变成水平位置。检查明确胎产类型和胎儿先露，必须先露头或臀部，适当压迫宫底，密切监测胎儿心音，耐心等待。如果5分钟后仍然没有动静，宫缩减弱，在监测胎儿心脏的同时，人工破膜，或静脉滴注常规剂量的宫缩素，由于过早干预，容易使宫内压力降低过快，增加胎儿损伤。鉴于第一胎分娩后子宫收缩减少胎盘血流，可能影响胎儿血氧供应，宫颈收缩形成收缩环可能影响胎儿分娩，应在20分钟内结束分娩。如发现脐带脱垂或疑似胎盘早期剥离，应及时用产钳助产或臀位牵引分娩第二胎；如果胎头高浮，为了抢救胎儿，可以进行内转和臀部牵引。如果第二个胎儿是水平的，可以在宫缩间歇期尝试将其转移到头部或臀部；如果不成功，应立即破膜内转和臀部牵引。第二胎前肩分娩时，静脉注射0.2mg(禁止高血压患者)，然后加速缩宫素滴注。第二胎出生后，上腹部放置沙袋(1公斤重)或腹部紧紧包裹，防止腹压突然下降引起休克。密切观察宫底高度和出血，积极处理第三产程，防止产后出血。胎盘分娩后，应仔细检查胎盘和胎膜是否完整，并根据胎盘和胎膜的组成进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2小时，产妇血压和心率稳定后，减轻砂袋重量；24小时后取出。 三胎及三胎以上妊娠经分娩的治疗与双胎妊娠相似。 3.双胎交锁或碰撞治疗：双胎妊娠第一胎为臀先露，第二胎为头先露，分娩过程中可能发生两头交锁，即在第一胎逐渐下降的过程中，第二胎头部已先落入骨盆，使两胎下巴相互钩住，导致难产。这种特殊分娩期并发症很少见，主要发生在胎儿较小或骨盆过大的孕妇身上，尤其是单羊膜双胎或第二胎羊膜囊早破。如果在分娩过程中发现第一胎下降缓慢，应警惕两端交锁的可能性，并及时进行x线摄影，以便明确诊断。两端交锁一旦发生，手法复位相当困难。如果第一胎存活，最好急行剖宫产。如果发现第一胎死亡较晚，可行断头术以保存第二胎；如果手术难度大，不宜延迟，应立即剖宫产以抢救第二胎。 当两个胎儿首先暴露在头部时，如果胎儿较小，母亲的骨盆较宽，两个胎儿的头部可能同时进入盆内，相互碰撞，导致阻塞性难产。在分娩过程中，如果子宫口已经完全打开，第一胎下降缓慢，应尽快进行检查。如果结合腹部检查证实第二胎头的最宽部分低于耻骨联合，可以通过和子宫颈将第二胎头的让道推到手指上，从而降低第一胎头。