急性痛风怎么办快速止痛-治疗性痛风石痛风困难。

治疗性痛风石痛风困难。 摘自<；<；中华临床医学杂志>；>；2006，2(6):619-622。作者:刘湘源 ； ； ； ； ；痛风是尿酸钠从超饱和的细胞外液沉积到关节、滑膜或其他组织和器官的临床综合征，包括关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和痛风性肾病。难治性痛风石性痛风是急性痛风性关节炎反复发作数年后引起的，多为慢性、多发性、破坏性关节炎伴痛风石的形成和尿酸性肾结石。这种患者随着痛风患病率的提高和发病的低龄化而增加，病情严重，对现有药物差或无法忍受，治疗困难，如何有效治疗是风湿病医生面临的重大课题。北京大学第三医院风湿病免疫科刘湘源      ；一、有效控制血尿酸水平   p； ；难治性痛风石痛风的生化基础是高尿酸血症，治疗的关键是有效控制血尿酸水平，其控制目标值为<；356μmol/Lt。0mg/dl)。除了消除高尿酸血症的原因，坚持低嘌呤饮食，忌酒（尤其是啤酒），改变不健康的生活方式外，还应进行连续、长期甚至终身的降尿酸治疗，防止尿酸盐进一步沉积造成关节和器官损伤，促进已沉积的尿酸盐晶体溶解。 ； ； ； ； ；1.传统降尿酸药物 ； ； ； ；在传统的降尿酸药物中，适用于难治性痛风治疗的药物主要是通过抑制黄丁氧化酶来减少尿酸的其他酒精，而另一种类型的促进尿酸排泄的药物，如丙磺酸、苯磺酸唑和溴马龙，由于患者有大量的痛风石和严重的肾功能不全(肌肉清除率<；50ml/min)不适用。 ； ； ； ； ；布丁醇的有效剂量范围为50-300毫克/d，通常为小剂量(0)。1g，1次/日)，每2周增加0。1g/d，直到0。1g，3次/日，维护量不超过0。6g/d，剂量应根据血尿酸水平调整。对于有肾功能不全的人，剂量应相应降低，如肌酐清除率为60-89ml/min、30-59ml/min、10-29ml/min，分别调整为200mg/d、100mg/d、50-100mg/d。肌酐清除率<；10ml/min者，使用需要慎重。请注意不要和硫唑布丁一起使用。 ； ； ； ； ；10%~15%的别布醇用户可以发生过敏性皮疹和药物热，0。4%的患者可以出现毒性上皮溶解坏死、剥脱性皮炎等致命过敏反应，其他不良反应包括胃肠反应、骨髓抑制和肝功损伤等。轻度皮肤超敏反应者，可行脱敏疗法。 ； ； ； ； ；2.新型降尿酸药 ； ； ； ； ；许多患者对别布丁过敏、无效或无法忍受。近年来，许多新型降尿酸药物陆续上市，为难治性痛风石痛风患者带来了福音。 ； ； ； ； ；(1)非布索坦:这是一种特殊的黄丁氧化酶抑制剂。与别布醇相比，非布索坦阻止痛风发作的和药物不良反应的发生率相似，但抑制尿酸的生成强度更高。研究表明，非布索坦在在两周内明显降低尿酸水平，约60%的患者可在三个月内达到治疗目标，即血尿酸水平降至6毫克/dl。其使用方法是每天1次，每次80毫克或120毫克口服。该药主要通过肝脏代谢，不依赖肾脏排出，不适合肝功能损害者，对轻中度肾功能不全者安全有效。最常见的副作用是肝功能异常、腹泻、头痛、恶心、呕吐、腹痛、头晕、关节痛、肌肉骨骼症状。 ； ； ； ； ；(2)尿酸氧化酶:主要有拉布立酶(rasburicase)和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)，可以分解尿酸成为易于分泌的囊素，有效降低血酸水平。人类因缺乏功能性尿酸酶而容易引起痛风。拉布立酶是重组的黄曲霉菌尿酸酶。Richette等报道显示，10例患者经过拉布立酶0。20mg/kg/月静注治疗6个月后，平均血尿酸从治疗前开始(612)。6±162。4)mmol/l下降到(341)。2±91。8)mmol/l，2例患者痛风石缩小。另一项研究证明，拉布立酶可以代替别布醇应用于肾功能衰竭者。但是，拉布立酶的抗原性强，长期使用容易引起过敏，限制了长期的应用。 ； ； ； ； ；聚乙二醇尿酸酶的抗原性较低。聚乙二醇尿酸酶的第一次临床试验发现，静脉每2-4周注射一次，每次4-12毫克，患者的血尿酸不超过6毫克/dl。血尿酸水平下降速度快，静脉注射24-72h后可下降到正常以下。但是，一些患者产生了抗聚乙二醇-尿酸酶的IgG，抗体(多为IgG2型和特异对聚乙二醇)，加快了聚乙二醇尿酸酶的去除，作用时间缩短，短期内没有过敏反应。12周的ii期临床试验也证明该药明显持续降低血尿酸，目前正在进行III期临床试验。 ； ； ； ； ；尿酸氧化酶制剂的主要副作用是发热、贫血和过敏。长期使用的危险性和好处仍需进一步评估。有些人认为这种药物可能适用于短期快速降低尿酸储存池(诱导缓解期)，而长期维护治疗最好换成其他降尿酸药物。 ； ； ； ； ；以上传统和新型降尿酸药物通常容易诱发痛风，尤其是后者诱发率更高。尽管预防性使用秋水仙碱(0)。6mg，每天1~2次)或非抗炎药物，拉布立70%的拉布立酶用户和80%(8/10)的非拉布索坦用户痛风发作，这种危险性至少在开始治疗的前一年明显提高，这也是临床医生必须面对和解决的问题。 ； ； ； ； ；3。兼具治疗合并症的降尿酸药 ； ； ； ； ；氯沙坦和氨基氯地平兼具降尿酸和降压药物的，可以考虑高血压痛风石痛风患者。其作用弱，常与其他降尿酸药物联用。 ； ； ； ；非诺贝特兼具降低尿酸和降低血脂的作用，可以选择高脂血症痛风患者。据Feher等报道，10例男性痛风石性痛风患者，经过300~900次mg/d治疗3个月以上效果不佳，非诺贝尔200mg/d治疗3周后，血尿酸明显下降(比前下降19%，P=0)。004)尿酸清除率比前提高36%，胆和甘油三酯水平也下降，但停药3周后血尿酸反弹。 ； ； ； ； ；二、有效控制症状发作 ； ； ； ； ；1.减少诱发因素 ； ； ； ； ；关节痛风晶体表面有一层保护性蛋白质外衣(包括Igggg、补体和脂蛋)，当手术、麻木、严重内科疾病、饥饿诱导体重下降和狂饮等。导静止晶体表面的保护性蛋白质外衣(包括IgG、补体成分和脂蛋白)。同样，血尿酸水平的提高，如肾功不全和利尿剂的使用也会形成新的结晶，发生痛风，教育患者避免诱发因素很重要。 ； ； ； ； ；2.控制急性发作 ； ； ； ；非抗炎药物或激素是控制急性发作的一线药物。选择前者或后者主要基于患者合并的疾病。任何非类醇抗炎药物都有效。鲣鱼痛辛是第一种应用于痛风治疗的非醇类抗炎药，其他有效药物包括双氯芬酸、美洛昔康、罗索洛芬、膦生和舒林酸等。越早使用，越能有效控制症状，发作前1~2天最大量，症状一定缓和后迅速减少到常规量，疗程为4~10天。但是，如果没有明显的间歇性或者使用强力的降尿酸药物，则必须持续使用非抗炎药物或秋水仙碱4~6周，甚至半年以上。老年人、肾功能不全、心功能不全、消化道溃疡、肝功能损伤或使用凝固药物的人应慎重使用或禁用非抗炎药物。有报道称，依托考昔作为新型选择性环氧合酶2抑制剂，治疗痛风的效果与消炎痛相似，肠胃不良反应发生率明显下降。 ； ； ； ； ；糖皮质激素可以有效地治疗痛风急性发作，尤其适合肝肾功能不全、无糖尿病的患者。如果只有1~2个关节受到影响，在关节内注射长效荷尔蒙，例如复方倍他米松和曲安奈德可以有效缓解症状，也可以将副作用的发生率降到最低。注射前应排除关节内感染。多关节受害者可肌注甲强龙1次80-120mg，也可口服泼尼松0。5mg/kg2~3天，之后每1~2天减少5mg，10~14天逐渐减少。糖皮质激素不适合长期使用。促进肾上腺皮质激素(ACTH)也用于急性发作的治疗，一般为40IU肌注，8小时后重复1次，治果与一天3次的50mg消炎痛相似。但是，由于ACTH需要重复注射，不能用于全身性过激素，肾上腺轴受到抑制，因此现在基本上被全身性过激素所取代。 ； ； ； ； ；秋水仙碱是治疗发作的有效二线药物，目前仅限于口服治疗，最好在发作头24小时内使用，通常量为0。6mg口服，每天2~3次，根据肾功调整剂量:肌酸酐清除率>；50ml/min、35-50ml/min和10-34tml/min时，其剂量分别为0。6mg，每天2次，0次。6mg，每天1次和0次。6mg，每2-3天1次。肌酐清除率<；10ml/min或严重肝损伤者应禁止使用，防止骨髓抑制和神经性肌病。老年人的剂量也应该相应减少。最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻，发生率约为80%。 ； ； ； ； ；大多数难治性痛风石性痛风通过上述药物可以控制痛风的急性发作，但确实有些患者无法控制发作，包括一样的止痛药物。这部分患者可以考虑使用抗TNF和白细胞介素-1制剂。2004年Tausche等应用Etanercept成功治疗1例复发性难治性严重痛风石性痛风关节炎患者。最近，Alexander等对标准抗炎止痛治疗无效或无法忍受的10例难治性痛风石痛风患者进行的开放性研究表明，应用白细胞介素-1受体阻滞剂anakinra，在100次mg/d皮射3天后，所有患者的关节症状都迅速缓和，没有发现不良反应，但其和安全性还需要进一步的对照研究。