胎膜早破的治疗方案

足月前胎膜早破可根据情况预期治疗或终止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠、引产或剖宫产的方法。无论如何，破膜超过12h 抗生素的预防性应用。

1.确定胎膜早破治疗原则 胎膜早破一旦确诊，治疗方案需要根据患者的特点制定。决定治疗方案的因素有很多，如孕周、感染是否合并、胎儿窘迫、羊水是否过少、新生儿学水平等。最重要的是孕周和羊膜腔感染是否合并。 (1)胎膜早破的重要问题是早产儿和早产儿的相关问题:早产儿的存活率主要取决于早产儿的重要器官，尤其是肺的成熟度，而肺的成熟度随着孕周的增加而增加。以下关于肺成熟与妊娠年龄的关系是胎膜早破治疗方案的主要依据：妊娠37 一周后，胎儿肺功能发育成熟；妊娠34～36 除妊娠期糖尿病或妊娠期糖尿病患者外，胎儿肺功能基本发育成熟；妊娠29岁～延长孕龄并应用促进胎肺成熟的药物33周，可提高肺成熟度，新生儿肺透明膜疾病的发生明显减少；妊娠24～28 周、应用促胎肺成熟药物，适当延长妊娠年龄可降低新生儿死亡率，但不确定是否降低新生儿肺透明膜疾病；妊娠23 新生儿存活率几乎为零，周前研究很少。 (2)感染:指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。 （2）感染：指羊膜腔感染，胎膜早破和羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染与胎膜早破的因果关系或时间顺序，感染可分为原发感染和继发感染。胎膜破裂前已存在原发羊膜腔感染，是胎膜早破的主要原因。继发感染发生在胎膜早破发生一段时间后，可以是原感染在胎膜破裂时未诊断，观察期加重，也可以是宫颈或细菌在胎膜破裂后的上行感染。继发感染的出现是否是胎膜早破患者在预期治疗期间观察的重要指标。胎膜破裂后，继发感染通常为12h 随着胎膜破裂时间的延长，可能会增加。羊膜腔感染分为亚临床型和临床型，具体诊断依据见羊膜腔感染综合征一节。 (3)基本处理原则:①胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，不考虑妊娠年龄；②孕龄超过37 周或36 周，观察12h，未临产者加抗生素，24h后未临产可引产；③孕龄超过34 周，处理方案与36相同 除非胎儿肺发育不成熟，否则周者；④妊娠29～33 周者，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物，尽可能延长妊娠周，使妊娠周达到34 使用促胎肺成熟药物后48小时，即所谓预期疗法；⑤妊娠28 根据新生儿医学水平，可以选择在周前终止妊娠，特别是妊娠未满24岁以下 周者。 2.期待疗法 对于孕34 一周前，尤其是怀孕28～34 为了使胎儿宫内继续生长发育，提高胎儿分娩后的存活率，周患者采用了综合治疗方法的总称。 2.期待疗法 对于孕34 周前，尤其是怀孕28～34 周患者采用综合治疗方法的总称，旨在使胎儿宫内继续生长发育，提高胎儿分娩后的存活率。预期治疗包括一般治疗、抑制收缩、促进胎儿肺成熟、预防感染等治疗措施。适用于胎膜早破、无感染、无胎儿窘迫、无羊水过少的患者。 (1)一般治疗措施:包括绝对卧床休息、平卧或侧卧，抬高床尾，保持外阴清洁，避免检查和检查。 (2)胎儿监测:定期进行胎儿电子监测，必要时进行生物物理评分，判断胎儿宫内情况；定期进行b 超检，记录羊水量，胎儿生长发育。 (3)促进胎肺成熟:促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、甲状腺激素和β沙丁胺醇、利托君等受体激动剂。最常用的是2 地塞米松和倍他米松是肾上腺皮质激素类药物，2 药物的用法和用量基本相同。国内外地塞米松主要应用方案：①地塞米松6mg 肌内注射或静脉注射，2 次/d，共2 天；②地塞米松l0mg 肌内注射或静脉注射1 次，共3 天；③10mg地塞米松羊膜腔注入10mg地塞米松 次。 肾上腺皮质激素促进胎肺成熟的注意事项：①适用于妊娠周数＜34 周或超过34 胎儿肺功能不成熟的周明确；②激素能掩盖感染，加重感染，应严格监测感染的发生，防止感染；③地塞米松和倍他米松的用法和用量基本相同；④给药方式可在肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；⑤药物24h 后期发挥作用，并持续1 周；⑥1 周后可重复给药，用法相同，但重复给药效果不准确；⑦妊娠期糖尿病患者34 必须在周前使用。建议监测血糖，调整胰岛素用量，防止高血糖、酮症或酮症酸中毒；⑧妊娠高征患者在用药过程中可能会引起血压波动或水电解质紊乱；⑨轻度抑制新生儿肾上腺，但无临床意义。 （4）抑制子宫收缩：抑制子宫收缩是预期治疗的重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制子宫收缩治疗，前者是否有常规抑制子宫收缩治疗，后者只使用子宫收缩抑制剂。 （4）抑制子宫收缩：抑制子宫收缩是预期治疗的重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制子宫收缩治疗。前者只在子宫收缩出现时使用子宫收缩抑制剂，无论子宫收缩是否有常规的抑制子宫收缩治疗。胎膜早破时抑制子宫收缩的方法有很多，主要包括镁β受体激动剂，一氧化氮(no)供体药物、钙通道阻断剂、非甾体解热镇痛药等。 ①镁：镁抑制子宫收缩的有效血液浓度需要达到2～4mmol/l，用量和用药速度要求很高，常用用法:第一剂为4g冲击，静脉；维持量1.5～2.0g/h静脉。上述方案是中国常见的方案，外国文献报道的方案通常是冲击6g的第一剂 静脉；维持量2.0～3.0g/h，静脉。由于有效剂量接近中毒甚至致死剂量，使用时应严格监测，并准备解毒。临床上发现，肾功能不全患者即使尿量超过600ml//，也容易发生镁中毒。d。原因可能是患者肾小球过滤率低，肾小管浓缩能力差，尿液中镁总量低，最终导致镁体内积累，甚至镁中毒。相反，对于肾功能正常的患者，如急性阑尾炎阑尾切除术后的患者，镁用于抑制宫缩。这些患者的肾功能通常正常，每天补充3000毫升 尿量约2500毫升，由于肾脏排镁能力强，这类患者的血镁难以达到理想浓度。近年来，国外研究发现，大量使用镁抑制子宫收缩容易导致围生期肺水肿。这种肺水肿通常是良性肺水肿，如改善胶体渗透压和预防感染，通常为72h 内部可以消退。 ②β受体激动剂：这种药物的作用机制是刺激子宫平滑肌细胞β受体特别是β2 抑制子宫平滑肌收缩的受体。沙丁胺醇常用于中国(sulbutamol)，沙丁胺醇(间羟舒喘灵)和利托君(羟基羟基羟基)在国外常用，只有利托君(羟基羟基羟基羟基)得到美国药品食品局的认证。沙丁胺醇的用法:第一 种2.4mg 每12 小时1 可以用几个月；第二 种首剂4.8mg，15min 宫缩缓解或消失，辅以4.8mg 每6 小时1 几天，然后逐渐减少到2.4mg 每8 小时1 第二，第一剂无效可加2.4 或4.8mg。利托君(羟基羟基)的用法:首先，100毫克 加入5%葡萄糖溶液静脉滴，初始速度5 滴/min，每10 分钟增加5 滴滴，直到收缩消失，极量35 滴/min，孕妇的心率应该是＜140 次/min；宫缩消失后维持24～48h，改为口服片剂维持，第1 天10mg 2次/d，然后3 次/d，直到妊娠终止。 ③非甾体解热镇痛药：这种药物的作用机制是通过作用于花生四烯酸系统来抑制前列腺素的产生，从而抑制子宫收缩。常用的有消炎痛、阿司匹林和舒林酸(苏灵大)，具体用法如下:消炎痛25mg，3 次/d；阿司匹林o.5～1.0mg，3次/d；200毫克舒林酸(苏灵大) 次/d。 ④一氧化氮(no)甘油：甘油用于抑制子宫收缩的研究只有十多年的历史，可以满足产前、产时和产后各种子宫收缩抑制的应用。产前应用主要用于早产和宫颈功能不全的子宫收缩抑制。使用外用药物甘油膏，通过皮肤给药，渗透剂量相当于0.4～0.8mg/h，通常24～48h 见效，1 片无效，1h 可以加用1 片。若无甘油贴，可按0.4～0.8mg/h 静脉点滴的速度。产时和产后主要用于子宫收缩过强引起的胎儿窘迫和子宫内翻、胎盘滞留、内外翻转、子宫收缩不协调等手术。用法：50～200μg 静脉注射1min的甘油 内见效，3～5min 重复后，应注意孕妇的头痛症状和低血压反应。上述剂量的甘油滴在舌下也能达到同样的效果。 ⑤钙通道阻断剂：常用硝苯地平，每次10mg，10mg 一天可以用很多次。 (5)感染防治:感染应包括预防和治疗 预防感染是指在胎膜破裂开始时没有感染。使用抗生素的目的是预防或延缓羊膜腔感染的发生；感染的治疗主要针对羊膜腔感染、胎盘炎、宫颈和感染，这些感染在胎膜破裂前已经存在但尚未诊断。胎膜破裂后12h 未分娩者需要添加抗生素，首选青霉素、头孢菌素和红霉素，注意广泛的抗生素谱；由于现代理论认为感染是胎膜早期破裂的重要原因，大多数患者可能有亚临床感染，因此建议静脉应用抗生素2～3 天，然后口服抗生素维持。