多胎妊娠治疗前的注意事项

(一)治疗

近年来，随着医疗技术水平的不断提高和对多胎妊娠认识的进一步深化，多胎妊娠的治疗越来越完善，母婴发病率和围产儿死亡率都有所下降。处理原则：①避免或减少促排卵药物的应用，降低多胎妊娠的发生率；②尽快确诊多胎妊娠，必要时进行减胎；③确定双胞胎类型，如严格监测单绒毛膜双羊膜双胞胎，一旦双胞胎输血综合征及早治疗；④做好监测，减少并发症的发生；⑤了解胎儿的生长发育；⑥避免或推迟早产的发生；⑦根据孕妇的一般情况，胎儿的大小和方向，选择最佳的分娩方式；⑧对早产儿和低体重儿童进行密切监测和积极治疗。

1.孕期处理

（1）妊娠呕吐治疗：多胎妊娠早期妊娠反应早期严重，可能与患者血液HCG水平显著提高有关，部分患者因妊娠呕吐血容量不足、脱水、血液浓度、电解质紊乱、酮症酸中毒，甚至引起肝功能损伤、消化道出血，因此在妊娠早期，应缓解孕妇的思想担忧，给予心理咨询，鼓励少吃多餐，吃高蛋白高维生素饮食，一旦出现异常，及时纠正。

(2)防治流产：多胎妊娠的流产率比单胎妊娠高2～3倍，孕6～超声波诊断为双胎妊娠约20周％妊娠前14周流产，可能与宫腔体积相对狭窄、胎盘血液循环紊乱、胎盘发育异常、胚胎畸形有关。告诉孕妇保持大便畅通，增加休息时间，减少。

（3）妊娠高征的预防和控制：多胎妊娠由于子宫腔过大，子宫胎盘阻塞导致胎盘缺血和缺氧，当羊水过多时，加重胎盘缺血，容易发生妊娠高征。与单胎妊娠相比，发病率明显增加，发病时间提前，病情加重，胎盘早剥、肺水肿、心力衰竭也较为常见。Sibai等研究发现，与单胎妊娠相比，多胎妊娠HELLP综合征的发病率显著增加，早产、低体重儿童、胎盘早剥和剖宫产增加，围产儿预后不良。

由于多胎妊娠并发妊娠高征发病早，危害大，预防措施尤为重要：①确定多胎妊娠诊断后，应尽早确定其基本血压，并确定平均动脉压；②增加叶酸摄入量。研究发现，每天向高危孕妇补充4mg叶酸，可降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，防止妊娠高征；③补钙剂可降低妊高征的发生率。钙能稳定细胞膜，增加血钙浓度可降低血管平滑肌对血管紧张素的影响Ⅱ的敏感性;④每天口服熟黄。多胎妊娠高征的治疗原则与单胎妊娠相同。

(4)贫血防治:由于多个胎儿的生长发育需要摄入更多的铁、叶酸等营养物质，容易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，多胎孕妇平均血容增加50。％～60％，血液稀释更容易引起贫血，限制胎儿生长，孕妇容易并发贫血性心脏病。

多胎孕妇应尽快补充铁、叶酸和多种维生素，增加蛋白质摄入，贫血严重者应输血。

（5）早产预防和控制：早产是多胎妊娠最重要的并发症。由于子宫过大，妊娠24周后子宫生长过快，容易引起频繁的子宫收缩和早产。Kiely报告了不同妊娠周的单胎妊娠和多胎妊娠早产率，见表4。杜鹃花和其他报道95.7％三胎妊娠胎儿在36周前分娩，平均分娩周数为(34.0)±1.6)周。

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早产预测方法：①b超检测宫颈长度。Hassan等报道了32周前宫颈的长度≤1.5cm早产的风险是50％。Goldenberg认为，动态观察宫颈长度和胎儿纤维结合素浓度可以更准确地预测早产；②检测孕妇血清AFP、碱性磷酸酶和粒细胞聚落刺激因子作为一组生化指标，或与宫颈粘液胎儿纤维结合素和宫颈长度相结合，对预测早产具有更高的价值。

早产防治：①卧床休息是预防早产的一种非常重要的方法，可以增加子宫的血流灌注量，减轻对子宫的压力。多胎孕妇可在怀孕24周后减少活动，怀孕29周前在家休息，怀孕30周～35周住院预防早产，减少并发症，怀孕35周后出院。给沙丁胺醇2.4～4.8mg口服，3次/d，使子宫胎盘血流顺畅灌注。②出现早产症状时，应住院绝对卧床休息，适当使用镇静剂，静脉注射镁，1～2g/h，直到宫缩缓解。③近几年的研究发现，利托君(羟基羟基)治疗早产效果较好。利托君(羟基羟基羟基黄碱)是β受体激动药能有效抑制子宫收缩。用法:利托君(羟基羟基)100毫克 5％葡萄糖液静滴500毫升，根据症状调整滴速，直至宫缩缓解，然后保持静脉滴12小时，然后改变口服片剂。这种药物可以加速母亲和胎儿的心率。此外，利托君（羟基羟基羟基）与肾上腺皮质激素结合可引起母亲肺水肿。因此，在使用过程中需要密切监测患者的症状和胎儿心率。④早产不可避免的时候，给地塞米松10mg，一次/d连续3天，促进胎肺成熟，减少新生儿RDS的发生。Vayssiere等研究发现，多胎妊娠常规剂量不足，但在临床试验确定多胎妊娠激素剂量之前，仍按单胎妊娠激素剂量进行治疗。

(6)妊娠期肝内胆汁淤积(ICP)：ICP是妊娠晚期的并发症，表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高，有时肝功能异常。多胎孕妇ICP患者病情严重，症状早，37周前易发生死胎和早产。由于并发ICP时围生儿死亡率高，大多数轻度患者在怀孕37周时引产，黄疸患者在怀孕35周时可促进胎肺成熟引产。

(7)前置胎盘:多胎妊娠合并前置胎盘约占1.5％，高于单胎妊娠的原因可能与产妇子宫内膜病变和受精卵发育迟缓有关。此外，多胎胎盘面积大，胎盘低于先暴露部位，易发生异常先暴露，危及母婴安全。

多胎妊娠合并前置胎盘者应注意卧床休息，有出血者住院治疗，估计胎儿能存活，剖宫产终止妊娠。

(8)胎儿生长受限:是多胎妊娠胎儿常见的并发症。与单胎妊娠相比，多胎妊娠胎儿从中期妊娠开始生长逐渐放缓。在双胎妊娠中，胎儿生长受限占40%％，三胎中占95％，四胎及四胎以上几乎1000个％胎儿生长有限，单卵双胞胎更为明显，双胎输血综合征儿童体重差异明显。

治疗：给予氧气吸入和液体治疗，让孕妇躺在左侧，改善胎盘循环，注意补充营养。

(9)羊水过多:多胎妊娠羊水过多的发生率约为12％，随着胎儿数量的增加。单胎妊娠不足1％。羊水过多在单卵双胞胎中很常见。由于双胎盘之间存在血管交通支，一个胎儿可能成为献血儿。胎儿表现为贫血、生长有限、羊水生成减少。有时，由于羊水过少，就像“附着”一样，血液和液体负荷过大，补偿性尿量增加，胎儿体液增加，羊水过多。由于子宫张力过大，子宫底明显升高，腹部压迫症状严重，孕妇呼吸困难。羊水过多时，可通过腹部反复抽出羊水，缓解压迫症状，延长孕周。

(10)多胎一胎死宫内及其中一胎死亡:见双胎一胎死宫内治疗。

(11)胎儿监测:多胎孕妇很难区分哪个胎动减少或消失，所以很难用胎动计数自我监测。胎心监护仪能准确反映两个胎儿的胎心基线、变异加速等，而多胎妊娠仍缺乏同步监护仪器。多普勒测定脐动脉血流阻力可间接反映胎盘血管阻力，如果怀孕30周后S/D值，可提前提示胎儿宫内缺氧>3.表示胎盘阻力异常，胎儿生长有限，胎儿窘迫。

(12)由于多胎妊娠母婴并发症较多:目前认为三胎及三胎以上妊娠应在早期诊断后进行选择性减胎。Evens等总结了402例选择性减胎的数据，显示实施减胎的流产率分别为:妊娠9～12周占5.4％，孕13～18周占8.7％，孕19～24周占6.8％，≥25周为9.1％，差异不明显，但妊娠早期减胎效果最好。选择减少胎囊的原则：①胎囊有利于操作；②胎囊最小；③胎囊靠近宫颈。目前认为选择性减胎是多胎妊娠的安全有效补救措施，虽然减胎后有6种％～22％流产，但不会引起胎儿畸形，不影响胎儿发育，术后可减少多胎妊娠并发症，值得推广。

2.分娩期处理

（1）分娩时间的选择：多胎孕妇和儿童并发症较多，因此应仔细选择分娩时间，不仅要考虑母亲是否有并发症，还要防止妊娠早期终止导致医源性早产。诊断为多胎妊娠，首先验证妊娠周，然后规范产前检查了解胎儿和孕妇的健康状况，B超声检查识别双胎儿类型，除胎儿畸形外，如对称连体畸形，妊娠晚期即使破坏胎儿，分娩困难，应早期发现，早期治疗。

①妊娠周:双胎妊娠37周后，随着妊娠周的增加，胎盘功能下降，可以认为妊娠37周是预产期。由于三胎以上妊娠34周后胎儿生长有限，三胎、四胎妊娠34周应及时终止妊娠。万波等调查分析了319例多胎妊娠和42426例单胎妊娠围生儿，认为34周后在促进胎肺成熟的基础上放宽剖宫产指征，有利于改善多胎妊娠围生儿的状况和预后。

②胎儿状况：双胎胎儿运动在妊娠27周达到峰值，一旦胎儿运动减少，应保持警惕。此外，无刺激性试验、生物物理评分和超声波多普勒血流量测量也可以预测胎儿状况。

③母亲并发症严重，不允许继续怀孕。

④最近预产期胎盘功能不良者。

(2)分娩方式的选择：分娩方式，在三胎中，分娩过程尚未开始，已计划进行选择性剖宫产的人数约为10人％，任其临产者64.3％，其中9.4％曾引产，但无论是自然临产还是引产，最终剖宫产结束分娩的比例都很大。但最近也有学者认为，自然分娩比计划性腹部终止妊娠更好。必须强调的是，接产者应熟练操作，擅长臀位助产、产钳和新生儿复苏技术。但从晚近数据可以看出，剖宫产率明显上升，高达80％～90％。

①剖宫产指征：A.剖宫产是三胎及三胎以上妊娠；B.双胎妊娠第一胎非头位剖宫产，或第一胎为头位，第二胎为臀位，也应剖宫产降低第二胎死亡率；C.双胎联体妊娠；D.单羊膜囊双胎脐带缠绕；E.双胎之一分娩后，第二胎儿不能通过分娩，但可以存活；F.胎儿体重：在发达国家，体重极低的儿童存活率很高