胎膜早破的病因及诊治的新进展

临产前破膜称为胎膜早破（prom），胎膜早破的治疗是产科最棘手的问题之一。本文总结了prom的病因、诊断和治疗进展。

1 胎膜早破的原因

1.1 胎膜结构发育异常 妊娠晚期胎膜由以下组织组成：内层为羊膜，外层为绒毛膜和明显萎缩的蜕膜壁蜕膜组织。是羊膜下的原因ⅳ型及ⅴ由型胶组成的基底膜，基底膜主要由基底膜组成ⅰ型及ⅲ在细胞外基质中，由型胶网状纤维母细胞组成的外基质，ⅲ型胶是其主要成分，羊膜能保持一定的弹性和张力，ⅲ型胶在胎膜早破的研究中起着重要的作用，ⅲ型胶通常会减少，ⅲ减少型胶可以降低膜的弹性和张力，这可能是胎膜早破的原因之一。

1.2 胎膜尿激酶活性的变化 Liu研究了人类和恒河猴胎膜组织类型尿激酶细胞抗体酶活剂抑制剂1和抑制剂2的分布和排列，发现与正常胎膜相比，prom胎膜的尿激酶活性不同。人类胎膜的分布和排列与恒河猴胎膜中的组织类型、尿激酶细胞抗体激活剂和抑制剂1和抑制剂2相似，没有明显的种属差异 ［1］ 。

1.3 金属蛋白酶活性变化 羊膜的弹性和张力强度由胶体维持，胶体本质上是一种蛋白质。目前，许多学者认为 细胞外基质损伤与某些酶有关，组织中有一些抑制因素来抑制这些酶，从而达到相互平衡的效果。一旦平衡被破坏，胎膜就会早期破裂。riley等。(1999)认为基质含有金属蛋白酶（mmps），它是破坏细胞外基质的重要酶。其活性受到一种内生抑制因素的影响，即基质中金属蛋白酶组织的抑制因素（timps）数量逐渐减少，这表明mmps可能在胎膜早破中发挥作用 ［2］ 。

1.4 ⅴ胶酶和其他胶酶的活性变化 polzin等(1997) ［3］ 在人类羊水中发现了一种特殊的报告ⅴ型胶质酶，ⅴ胶质酶影响羊膜基底膜对无血管细胞外基质的固定。它很可能是由细菌感染引起的病理状态或正常妊娠成熟过程引起的信号传递给胎儿ⅴ由于基底膜的破坏，型胶质酶，胎膜早破发生在胎膜功能的影响下。另一个例子是，当胶质酶达到足月时，当产程进展时，胶质酶的活性增加。另一个例子是，当胶质酶达到足月时，它在胎盘中达到了很高的浓度，当生产过程进展时，胶质酶的活性会增加。胰蛋白酶是另一种溶胶酶。Porm时，羊水中胰蛋白酶增加，胰蛋白酶的天然抑制物，即a-1-抗胰蛋白酶，低于同龄无胎膜早破，表明这些酶在胎膜早破中起着重要的调节作用。

1.5 感染 近年来，许多数据证明，感染也是prom的一个重要因素。许多数据表明，早期胎膜破裂患者的血浆免疫球蛋白水平显著提高，一些病原体会破坏胎膜的完整性，因此一些学者 ［4，5］ 认为感染会导致胎膜早破。感染可由细菌、病毒、沙眼衣原体、弓形虫、支原体等引起。病原体可通过宫颈感染胎膜，也可通过血液传播到子宫、胎盘、羊膜炎、绒毛膜炎，使胎膜组织水肿、脆、易破裂。

1.6 宫颈功能不全等 宫颈功能不良时，宫口胎膜支撑力减弱，宫内压力变化时prom发生的可能性较大。胎膜早破也与宫腔压力异常有关，如剧烈咳嗽、疲劳、骑自行车、排便用力、多胎妊娠、羊水过多、胎位异常、骨盆狭窄等。当子宫收缩导致羊膜囊压力不均匀时，当子宫压力进一步升高或胎儿运动时，最强的部分容易破裂。

2 诊断胎膜早破

根据病史和体检，诊断基本可以确定。对于一些诊断困难的人，如果ph，可以用消毒窥阴器观察穹窿是否有液池，并进行酸碱度检查>6.5，可以是prom，也可以是羊水晶检测。取后，穹顶液涂在玻片上，自然干燥或干燥。如果显微镜下有羊齿或金鱼草状结晶，说明胎膜早破。或b超检查羊水量或放射免疫检查二胺氧化酶，20～以25u/l为阈值，其敏感性为83%～90.2% ［6］ ，或冲洗β-测量hc平含量β-hcg25iu在临界值诊断妊娠胎膜早破 ［7］ 。

3 预期胎膜早破的治疗

3.1 一般处理 住院后，你应该绝对卧床休息。你应该经常平躺或侧卧，以避免不必要的检查和检查。为了了解宫颈情况，可以用消毒窥镜检查代替。注意保持外阴清洁，使用消毒会阴垫，排便后用消毒剂冲洗外阴。必须密切观察体温、脉搏、胎心音、白细胞数、子宫压痛、羊水气味等，警惕绒毛膜炎。

3.2 治疗预防性抗生素 学者们对prom是否预防性应用抗生素以及抗生素的种类和用法有不同的看法。有人认为 ［8］ 抗生素不能防止羊膜腔内感染的发生，特别是对于孕周较小且需要几周保守治疗的病例，抗生素的应用可以产生耐药性，因此不提倡抗生素的预防性应用。eroiz hemandez j等 ［9］ 对28～32孕周胎膜早破的孕妇，羊水指数>5cm，羊膜腔穿刺羊水阴性病例，与无抗生素结果相比，两组绒毛膜炎和子宫内膜炎的发病率无差异。但现在越来越多的研究人员认为，抗生素的预防性应用不仅可以延长妊娠周，还可以减少羊膜炎和宫内感染的发生，从而改善母亲和儿童的预后。抗生素的选择也很多。与prom相关的微生物种类很多，包括需氧菌、厌氧菌、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、支原体、衣原体等。因此，广谱抗生素通常被认为是有效的。常用的抗生素有青霉素、头孢菌素、红霉素。静脉常用药2～三天后换口服。总而言之，34～36 6 孕周prom，破膜超过24小时会增加 母亲和儿童感染的机会适合使用抗生素>34孕周早产儿生存能力强，此时感染风险大于早产儿并发症，因此短期内未引产，34孕周前胎儿不成熟并发症风险大于母婴感染风险，因此抗生素的预防性应用可延长孕周，降低母婴感染率，如果在此过程中有感染迹象，应及时终止妊娠。

3.3 抑制子宫收缩 一般认为prom病例约80%～90%在破膜后24小时内自然发动宫缩。因此，为了延长妊娠年龄，应适当使用宫缩抑制剂。常用药物为镁，可在500毫升葡萄糖液中加入5g镁静脉滴注。此时，也可口服舒喘精神4.8mg，每天使用肾上腺皮质激素3次，促进胎肺成熟。

3.4 羊膜腔内灌注治疗 ［10］ 对于怀孕25周后18例单胎孕妇，如garzeti，每周在腹部羊膜腔内注射150次～生理盐水350ml(2550ml)～50ml/min），与随机抽取18例未灌注的病例相比，发现孕周期明显延长，胎儿状况良好。

胎膜早破仍存在的问题：病因尚不完全明确，胎儿不成熟与感染的矛盾、催促、引产、分娩方式的选择等都有待进一步探讨。

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