妊娠期心脏病的治疗措施有哪些
怀孕期间的心脏病可分为两类。第一类是原有的心脏病，主要是风湿性和先天性心脏病。高血压心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚性心脏病很少见。第二类是妊娠引起的心脏病，如妊娠高征心脏病和围生期心脏病。
【治疗措施】
监护心脏病孕妇
1.终止妊娠的指征：原心脏病妇女能否忍受妊娠取决于心脏病的类型、病变程度、心功能状况、并发症等多种因素。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，我们不仅要认真考虑怀孕可能会增加心脏负担，危及生命，还要避免过多的担忧，导致胜任者失去生育机会。有下列情形的，一般不适合妊娠，应尽快终止：①心脏病变较重，心功能较重ⅲ级以上，或有心力衰竭史者；②风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高房室传导阻滞，或近期并发细菌性心内膜炎；③先天性心脏病有明显的发绀或肺动脉高压；④与肾炎、严重高血压、肺结核等其他严重疾病相结合。但是，如果妊娠已经超过3个月，一般不考虑终止妊娠，因为对于生病的心脏来说，此时终止妊娠的风险不亚于继续妊娠。如果心力衰竭发生，最好及时终止妊娠。
2.继续妊娠监测：心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤害，由于血浆容量和报关消耗增加等生理变化，心脏负荷增加，代偿功能下降，导致心力衰竭的主要环节。因此，加强妊娠监测的目的是预防心力衰竭，具体措施可概括为减轻心脏负担和改善心脏补偿功能。
(1)减轻心脏负担:注意以下几个方面:
1)限制体育活动。增加休息时间，每天至少睡10次。～12小时。尽量取左侧卧位，增加心搏出量，保持回心血量稳定。
2)保持精神舒泰，避免情绪激动。
3)进入高蛋白、少脂肪、多维生素饮食。限制钠盐的摄入，每天3盐～5g防止水肿。营养合理，体重增加速度控制，每周不超过0.5kg，整个孕期不超过10公斤。
4)消除贫血、低蛋白血症、维生素特别是B1缺乏、感染、妊娠高血压综合征等各种损害心脏功能的因素。
5)如需输血，多次少量(150～200ml);如果需要补液，限制在500～1 000ml/d，滴速<10～15滴/分钟。
(2)改善心脏补偿功能:包括以下几个方面:
1)心血管手术:病情严重，心功能严重ⅲ～ⅳ手术不复杂，要求不高，可怀孕3～4个月。产前可进行紧急二尖瓣分离术(单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿)。当心力衰竭或动脉导管感染发生在未闭合动脉导管患者期间时，会出现手术指征。
2)洋地黄化：如果心脏病孕妇没有心力衰竭的症状和体征，一般不需要洋地黄治疗，因为此时使用洋地黄不起作用。此外，在怀孕期间使用洋地黄并不能保证在分娩期间不会发生心力衰竭。一旦发生反应，当时很难使用药物。此外，快速洋地黄化可在几分钟内发挥作用，如密切观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。因此，心功能通常只发生在心力衰竭的先兆症状或早期心力衰竭时ⅲ级者妊娠28～洋地黄应用于32周(即孕期血流动力学负荷高峰前)。由于孕妇对洋地黄耐受性差，易中毒，应选择去乙酰毛花苷(西地兰)或毒毛花苷k毒(毒毛旋花子苷k)等快速制剂。维持治疗选择排泄较快的地高辛，一般用于产后4～血液循环恢复正常6周。
另外，心功能ⅰ 级、ⅱ孕妇应增加产前检查次数，心内科和产科医生应在20周前至少每2周检查一次，然后每周检查一次，必要时进行家庭随访。除了观察产科情况外，主要了解心脏补偿功能和各种症状。定期进行心电图和超声心动图检查，以便全面估计疾病，发现异常和心力衰竭的先兆，并立即住院治疗。预产期前2周入院，既能充分休息，又便于检查观察。凡心功能ⅲ有心力衰竭的人应住院治疗，并留院等待分娩。
分娩期和产褥期的治疗
1.分娩方式的选择：心脏病孕妇的分娩方式主要取决于心功能状态和产科状况。
(1)剖宫产:剖宫产可以在短时间内结束分娩，避免子宫长期收缩引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛引起的心脏负荷。此外，在持续的硬膜外下，孕妇的血压、平均动脉压和心率变化小于分娩。然而，手术增加了感染和出血的机会，手术本身也是一种负担。因此，当出现产科原因（如胎位异常、胎儿较大等）时，剖宫产指征可以适当放宽，但只有心功能ⅲ～ⅳ选择性剖宫产，如活动性风湿热、肺动脉高压或肺充血、主动脉缩窄等。术前、术中、术后心脏监测、术后抗感染等都是保证手术安全不可或缺的重要措施。
(2)分娩:心功能:心功能ⅰ～ⅱ等级，除非有产科并发症，原则上经分娩。与正常孕妇相比，心脏病孕妇的平均产程没有明显差异，但必须由专人密切监护。临床后选用抗生素预防感染，使待产妇半卧位，吸氧。如果宫缩强烈，阵痛难以忍受，可以给予50个哌替定(杜冷丁)～肌肉注射100毫克；还可采用持续硬膜外，既能减轻疼痛，又有利于第二产程的治疗。仔细观察心率和呼吸频率，在第一次生产过程中，每小时测量一次；在第二次生产过程中，每10分钟测量一次。在宫缩间歇期间，如心率>100 次/分或两侧肺底出现细小湿啰音，气短轻微，是严重心力衰竭的先兆。应立即进行洋地黄化，静脉注射去除乙酰毛花苷或毒毛花苷k。子宫开口完成后，胎头高位合适时，应进行手术助产，以缩短第二产程。先天性心脏病从左到右分流的人应避免屏风动作。胎儿前肩分娩后，肌肉注射10毫克、缩宫素10u。胎盘分娩后，腹部加压砂袋(重1公斤)。密切观察血压、脉搏和子宫收缩。记录出血量。
2.产褥期治疗要点：由于加强孕期和产时监测，患者可以顺利通过考试。然而，如果产褥期监测放松，很可能会功亏一篑。据统计，75%的心脏病孕妇在产褥期早期死亡。
(1)继续使用抗生素防止感染，防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。
(2)有心力衰竭的女性应继续服用强心药物。
(3)注意体温、脉搏、呼吸和血压的变化，子宫收缩和出血。
(4)产后卧床休息24～72小时内，重症心脏病患者应半卧位，以减少回心血量和吸氧。如果没有心力衰竭，鼓励早期起床。如果有心力衰竭，卧床休息时应多活动下肢，防止血栓性静脉炎。
(5)心功能ⅲ产妇等级以上，产后不授乳。母乳喂养可以增加身体的新陈代谢和液体需求，加重病情。
(6)产后至少住院2周，待心脏功能改善后才能出院。出院后仍需充分休息，限制活动量。严格避孕。
诊断和治疗心力衰竭
心脏病是心力衰竭的基础。妊娠32～34周、分娩和产褥期的前3天是心脏病患者最危险的时期，容易发生心力衰竭。左心在血容量过大的负荷下，心力衰竭发生的速度比右心快；右心在静水压下，心力衰竭发生的速度比左心快。
二尖瓣病、主动脉瓣病、动脉导管未闭或室间隔缺损引起的左右心脏分流。临床表现为肺充血和肺毛细血管血压升高：呼吸困难、坐着呼吸、咳嗽、咯血、肺罗音、肺动脉瓣第二心音亢进和肺活量减少，静脉压正常。急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难和急性肺水肿。
右心衰竭通常继发于左心衰竭。首发右心衰竭见于肺动脉高压、肺动脉狭窄等。临床表现主要来源于体循环静脉充血和静脉压升高:浅静脉充盈、皮下水肿、肝肿和触痛、发绀、腹水、胸水、心包积液、肾脏、胃肠道和神经系统障碍。
1.早期诊断:心脏代偿功能的分级，即心力衰竭的分级:心功能ⅱ等级=轻度心力衰竭；心功能ⅲ等级=中度心力衰竭；心力衰竭；ⅳ=重度心力衰竭。
心力衰竭的早期症状是：无其他原因可解释的倦怠，轻微活动后感到胸闷、气急、睡眠呼吸急促和（或）头部必须垫高、肝区肿胀疼痛、下肢水肿。早期体征包括：休息时的心率>呼吸120次/分>24次/分，颈静脉搏动增强，肺底湿罗音，交替脉，舒张期奔马律，尿量减少，体重增加。心电图v1p波终末向量(ptf-v1)阳性(-0.03mms或更深)。胸部连续摄影(立位)显示两肺中上野肺静脉纹理增厚。
2.治疗原则:妊娠合并心力衰竭与非妊娠心力衰竭的治疗原则相似。
(1)强心:采用快速洋地黄制剂改善心肌状况。首选去乙酰毛花苷，用0.4毫克加25%葡萄糖液20毫升，静脉注射缓慢，必要时20毫升～4小时后加用 0.2～0.4mg，总量可用于1.2mg。还可使用毒毛花苷k、0.25mg和25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射～注射前4小时 0.125～0.25mg，适量洋地黄为0.5mg。有效后，改变排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄强心药耐受性差，需要密切观察无毒症状。
(2)利尿:常用呋塞米40～60mg静脉注射可降低循环血容量，利尿减少肺水肿。可重复使用，但应注意电解质平衡。
(3)血管扩张:心力衰竭时，外周血管收缩增强，导致心脏后负荷增加。血管扩张药物的应用可以起到“内放血”的作用。异山梨酯5～10mg、硫甲丙氨酸12.5毫克或哌唑嗪1毫克，每天3次。
(4)镇静:稀释后静脉注射小剂量(5mg)，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢和扩张外周血管，还能减轻心脏前后负荷，抗心律失常，常用于急性左心衰竭和肺水肿抢救。
(5)减少回心静脉血量:用止血带压四肢，每5分钟轮流松开一肢。半卧位和双脚下垂可以起到同样的作用。
(6)抗心律失常:心律失常可由心力衰竭引起，也可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房间异位节律，电击复律安全有效，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。利多卡因、盐酸美西律(慢心律)多用于快速室性异位节律、特别适用于洋地黄中毒者的苯妥英钠。原则上，临时起搏器安装在高度或完全性房间传导阻滞处，异丙基肾上腺素也可静脉滴注。
