子宫收缩乏力引起产后出血的预防和治疗
产后出血是分娩期间的严重并发症。根据1983-1984年全国24个省市对6241例产妇失血的测量结果，将产后出血定义为从分娩到分娩后2小时内的出血>=出血量为400毫升或胎儿出生后24小时内>=500ml[1].产后出血的主要原因是子宫收缩乏力；软产道损伤；胎盘因素；凝血机制障碍。本文讨论了子宫收缩乏力引起的产后出血的预防和治疗[2].
一、产后出血的机制
产后出血是由子宫肌纤维的结构特征和血液凝固机制决定的。子宫收缩的动机来自于内源性催产素和前列腺素的释放。细胞内的游离钙离子是肌肉兴奋-收缩耦合的活化剂，可以释放和促进钙离子流向肌肉细胞，前列腺素是钙离子载体，与钙离子形成复合体，将钙离子带入细胞。钙离子和肌动蛋白进入肌肉细胞，肌浆蛋白的结和引起子宫收缩和收缩，对子宫壁上的血管有压迫和止血的作用。同时，由于肌肉收缩使血管曲折，血流阻塞，有利于血栓形成，血窦关闭。然而，子宫肌纤维收缩后会放松，因此压迫的血管可以再次暴露和开放，并继续出血。因此，基本的止血机制是血液凝固。妊娠期血液处于高凝状态，血小板在内源性前列腺素的作用下大量聚集，聚集的血小板释放血管活性物质，加强血管收缩，加强粘性变形形成血栓形成，导致大量凝血因子释放，进一步发生凝血反应，形成凝血块可有效堵塞胎盘剥离表面暴露的血管，达到自然止血的目的.
因此，所有影响子宫肌纤维强收缩、干扰肌纤维血管压迫闭塞和凝血功能障碍的因素都会导致产后出血[1]
2.预防子宫收缩乏力引起的产后出血
国家产后出血防治合作研究发现，第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响。>产后出血量在10分钟内显著增加；第三产程>产后出血量在20分钟内增加更为明显。因此，减少第三产程时间，良好的子宫收缩是减少子宫收缩疲劳引起的产后出血的关键[3].
(一).按摩子宫
助产士连续在子宫底部使用一只手：拇指在前壁，其余4只手指在后壁，做均匀有节奏的按摩子宫底部，按摩后子宫收缩，也可以握在前穹顶上子宫前壁，另一只手从腹壁按压子宫后壁，使子宫向前弯曲，双手相对按压子宫进行按摩。按压时间恢复子宫正常收缩，可保持收缩状态，通常持续15分钟[4].
(二).催产素
催产素能有选择地刺激子宫平滑肌，不仅能增加子宫平滑肌的收缩频率，还能增强其收缩力。临床上，催产素通常用于肌肉注射或静点10-20u，24小时内用量不超过40u.但宫体注射、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药效果较好。宫颈注射催产素20U，脐静脉注射催产素10U，产后2小时出血量与肌肉注射催产素组和静脉注射催产素组有显著差异
(三)前列腺素
前列腺素是一种20碳不饱和脂肪酸，广泛存在于人体各种组织中，PGE2α近年来，文献报道主要用于预防和治疗产后出血。
1．米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后可转化为活性米索前列醇酸。血液循环可在服药后2分钟内检出，10分钟内血浆水平达到高峰，半衰期为1。5小时。给药方法：胎儿分娩后立即给予米索前列醇600μg口服。与20U肌注射催产素相比，第三产程出血量、产后2小时总出血量和第三产程时间没有显著差异。因此，早期口服米索前列醇可用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。其主要优点是使用方便，常温保存。
2．卡前列甲酯栓是80年代初开发合成的前列腺素F2ɑ（PGE2ɑ）衍生物，即15–甲基PGF2ɑ甲酯对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来，或直肠临床用于预防产后出血，其效果得到了充分肯定。有文献报道：在第二产程结束前，将卡前甲酯栓1mg舌下服用，使其自然溶解。与胎儿分娩后静脉注射催产素20mg法相比，发现其子宫收缩效果强于催产素。第三产程只能缩短1mg，产后2小时出血量减少，产后出血率降低，不影响新生儿复苏。
(四)垂体后叶素
垂体后叶素能收缩小动脉和毛细血管，还能刺激平滑肌并收缩。有文献报道:刮宫时胎盘剥离面顽固出血，垂体后叶素52ｕ（１ｍｌ）加入生理盐水19ｍｌ，在出血部位粘膜下多点注射，每点1ｍｌ，出血通常会很快停止，如果再次出血，可以继续注射到出血停止。该方法在10分钟内停止出血，未发现副作用。因此，建议垂体后叶素粘膜射，当其他药物无法控制出血时。
三．治疗子宫收缩乏力导致产后出血
预防产后出血的方法也可用于治疗产后出血。可同时使用几种方法来增强效果。如果子宫按摩和药物治疗仍不有效，应采取以下措施：
(一)宫腔加塞
消毒后，手术者用一只手将子宫底固定在腹部，用另一只手或卵圆钳将2ｃｍ宽纱布条送入宫腔，必须由内而外插入宫底，应紧紧插入。
24小时后慢慢取出纱布条，肌肉应注射催产素、等宫缩剂。在缺乏输血和手术条件的情况下，这种方法是一种很好的应急措施。有文献报道:宫腔水囊压迫止血效果也不错。方法为自制水囊：使用乳胶手套，用丝结扎5个手指，逆转16橡胶导管1，丝结扎手套口不漏水，取缝制无菌纱垫（厚4层，尺寸18层Ｘ１８ｃm），用丝线将纱垫的一角与手套口结扎固定。纱布垫包裹手套外部，不影响手套膨胀，便于接触宫壁，增加水囊韧性。将制成的水囊送入宫腔底部，根据子宫大小注入无菌生理盐水150－２００ｍｌ，将导尿管末端折叠，用丝线结扎，用纱布包裹，插入。若宫腔过大，可同时放置2个水囊压迫止血。该方法简单易行，止血效果好。所用材料随时可取。有文献报道：用纱布条填充宫腔的方法有时忽略了两侧宫角之间的间隙，可能会发生隐性出血，填充过紧会影响子宫本身的节奏收缩。而且水囊具有可塑性，压迫面积广，不会引起死腔积血，更不会影响宫体自身的清洁，这种方法宫腔压迫时间12小时相对适中。两种方法都应注意使用抗生素来预防感染。
(二)血管结扎
当上述方法不能止血时，应及时结扎血管止血。通常是两侧子宫动脉上行支结扎。如果该方法无效，髂内动脉可以结扎。目前，有报道称，髂内动脉注射肾上腺素、血管加压素或栓塞性盆腔血管止血。
(三)子宫切除术
结扎血管或填塞宫腔无效时，应立即进行子宫次全切除术。毫不犹豫地失去救援机会。
四．产后出血预后
产后出血是产科临床问题之一，占孕产妇死亡原因的首位。严重产后出血导致失血性休克是死亡的主要原因，产褥感染的发病率大大增加。肾功能衰竭、肝炎也可能由输血引起，AIDS，后遗垂体前叶功能下降（Sheehan"s综合征)。近年来，也有关于产后出血产妇丘脑功能低下和糖尿病的报道。因此，积极预防产后出血具有重要意义。
