重复种植失败的病因探讨
重复种植失败的病因探讨 [摘要]在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的临床实践中，至少经过三次胚胎移植后仍不能确定妊娠，这种情况称为重复着床失败。尽管目前对重复种植失败没有统一的定义，但对其可能原因的研究已经成为生殖医学的一个热点。重复着床失败的原因是复杂的，包括配子和胚胎质量及发育潜能异常、子宫内膜微环境异常以及同时影响胚胎质量和子宫内膜微环境的一些系统性因素。人类生殖的过程被认为是一个相对低效的过程。女性在每个周期的怀孕概率只有20%-30%。怀孕后，约有50%的胚胎在20周后存活，75%在胚胎植入前丢失，不能达到临床妊娠。虽然许多学者认为体外受精(IVF)过程中使用外源性性激素刺激卵巢，但会产生大量内分泌激素，可能影响卵子成熟和子宫内膜容受性，导致妊娠率下降。然而，由于高效的培养体系、良好的胚胎选择方法和手段以及完善的胚胎移植技术，体外受精-胚胎移植的妊娠率已经达到甚至超过自然妊娠[1]。然而，在体外受精-胚胎移植的临床实践中，仍有相当数量的患者在多次胚胎移植后仍不能怀孕。复发性着床失败(Rif)是指患者在重复胚胎移植后不能确定妊娠。目前，对于重复植入失败的定义没有统一的标准。有人认为连续三个移植周期获得1-2个高质量胚胎可被诊断为重复妊娠失败；移植周期是否包括冻融周期也是争论的焦点之一。其他人认为，由于每个中心的患者年龄不同，治疗方案也不同，例如，自然周期的妊娠率低于诱导排卵周期的妊娠率，因此每个中心可以根据自己中心的妊娠情况制定自己的重复植入失败标准[2]。影响胚胎成功着床的因素可以体现在子宫和胎儿两个方面。一些因素可能影响配子或胚胎的发育，导致种植失败；有些因素可能直接或间接影响子宫内膜的微环境，影响胚胎着床；然而，一些因素可能同时影响胚胎质量和子宫内膜容受性，导致重复着床失败。1.影响配子或胚胎发育的因素卵母细胞数量和质量的下降是随后胚胎发育和种植失败的重要因素。卵巢刺激反应差、取卵量少、未成熟卵母细胞比例高、受精率低、胚胎利用率低都表明卵子质量正在下降。获得的卵子数量少，窦卵泡数量减少，卵泡刺激素的增加和抗苗勒管激素的减少表明卵巢储备减少。卵巢储备的下降是卵子质量和数量下降的主要原因，这在老年妇女中很常见。老年妇女卵子的非整倍体率增加是不争的事实，但如何提高老年妇女卵子的质量却没有令人信服的报告。使用微阵列比较基因组杂交的植入前遗传筛选(PGS)是筛选非整倍体的成熟方法，但对筛选老年妇女的一些胚胎仍有争议[3]。目前，最新的系统综述和荟萃分析结果表明，没有足够的数据表明添加重组黄体生成素、人绒毛膜促性腺激素、DHEA和来曲唑对体外受精反应差的患者有益[4]。一些学者认为，反复胚胎质量差导致的胚胎着床率下降也可能是由于胚胎不适合培养环境的原因。因此，对53例以反复低质量胚胎为特征的反复体外受精失败患者进行受精卵移植，妊娠率和活产率分别为26.4%和18.9%。动物实验、人工授精和试管婴儿实验的结果证实，精子脱氧核糖核酸片段与妊娠成功率有关。 精子脱氧核糖核酸与鱼精蛋白结合，高度凝集，确保精子脱氧核糖核酸的完整性，防止精子脱氧核糖核酸在男性生殖道运输和女性生殖道手术中被破坏。精子脱氧核糖核酸损伤的原因有很多。精子脱氧核糖核酸不受鱼精蛋白缺乏的保护。精子DNA损伤可能是由精索静脉曲张和白细胞引起的氧化应激、吸烟、生殖道感染、既往化疗或放疗引起的。精子形态异常也被认为是评价精子质量的重要指标。即使常规精子检查参数正常，也有必要对重复植入失败患者的精子形态和DNA完整性进行分析。具有高分辨率精子形态学选择的卵胞浆内单精子注射(IMSI)被认为是提高重复植入失败患者妊娠率的方法之一。即使选择形状良好的胚胎移植到子宫腔内，妊娠失败率仍然很高。这可能是因为胚胎本身在培养微环境中的表现与其固有的发育潜能不一致。解决这一问题的方法已有文献报道，如配子管内移植、连续胚胎移植、胚胎共培养和辅助孵化等。目前，这些技术在重复种植失败中的临床应用存在争议，但一些中心有自己的实施标准。2008年，美国生殖医学实践协会委员会得出结论，没有证据支持在所有体外受精周期中常规或普遍采用辅助孵化的有效性。新的实时胚胎监测评分系统应为实验室选择高质量胚胎提供更准确的信息。对于重复种植失败的患者，有必要检查双方的染色体核型。斯特恩等人发现，体外受精和胚胎移植失败患者的染色体平衡易位发生率高于对照组[6]。多年来，我中心对多次植入失败的患者进行了常规染色体筛查，但未发现发病率明显上升。第二，影响子宫内膜容受性的因素，除了子宫内膜与胚胎同步外，影响胚胎着床的因素包括先天性子宫异常和获得性子宫异常。先天性子宫异常包括苗勒管融合异常，如弓状子宫、双角子宫、双角子宫和单角子宫。纵膈腔变性缺陷包括子宫的完全纵膈腔和不完全纵膈腔。其中，弓状子宫和双子宫可能与不孕关系不大，而双角子宫、单角子宫和纵隔的变性缺陷可能影响妊娠[7]。2010年，我中心总结了64例子宫畸形行IVF治疗的资料，显示鞍状子宫、双子宫和单穹窿子宫患者的IVF成功率明显低于纵隔子宫不全患者[8]。获得性子宫异常包括子宫内膜炎、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内粘连、子宫内膜瘢痕、子宫腺肌瘤和子宫内膜增生等。子宫内膜薄也被认为是影响胚胎着床的因素之一，但仍有争议。子宫内膜血流异常也被认为是反复着床失败的原因之一，但子宫内膜血流的检测技术和诊断缺乏标准。输卵管积液流回子宫可能会冲走未植入的胚胎，或导致子宫内膜局部环境异常，影响胚胎植入。文献报道输卵管积液患者手术治疗后妊娠率可提高，但手术中应注意尽量减少对卵巢血管的损伤，保护卵巢功能。我院的临床经验表明，输卵管积水患者的妊娠率下降，体外受精-胚胎移植前的造口术可改善妊娠结局[9]。3.影响胚胎和子宫的因素一些系统性因素可能同时影响卵子质量或胚胎发育，同时导致子宫内膜局部免疫环境的改变，导致着床失败。体重指数大于30的肥胖女性体外受精和胚胎移植的妊娠率明显低于正常体重女性。 德国研究人员分析了1997年至2008年12年间650，452个周期的妊娠数据，发现肥胖男性和正常体重女性夫妇在新周期的妊娠率高于肥胖女性、正常体重女性和正常体重男性夫妇。研究认为，这一有趣现象的原因可能是肥胖男性和正常体重女性夫妇的社会地位较高，因此怀孕率的增加可能与其他生活方式因素和较高的社会地位有关[10]。可以推断，成功的胚胎植入还涉及到社会经济压力通过神经-内分泌-免疫轴对整个机体的影响。甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症患者的妊娠率下降，而胚胎移植的妊娠成功率经治疗和疾病控制后可明显提高。全身和子宫中的异常免疫细胞，如Th细胞及其细胞因子、子宫内膜中的异常NK细胞、抗磷脂抗体和抗核抗体，都与胚胎着床率下降有关，但目前文献报道存在差异，其在反复胚胎着床失败中的作用仍有争议。2011年，美国生殖学会临床实践委员会认为静脉注射免疫球蛋白和白细胞免疫疗法未被证明有效。遗传性和获得性血栓性疾病、吸烟等。也被认为与反复胚胎植入失败有关。研究比较了30例里夫患者、60例体外受精-胚胎移植成功患者和60例正常生育能力妇女的血浆纤溶系统指标，发现里夫患者的血浆纤溶活性下降[12]。广州急性腮腺炎性睾丸炎医院732低分子量肝素可有效治疗血栓性疾病的体外受精患者[13]。总之，虽然重复种植失败没有标准的定义，但它是体外受精-胚胎移植中的一个常见问题。每个中心可能有自己的定义标准，当应用这些标准时，评估结果几乎没有差异。其病因涉及配子和胚胎、子宫内膜以及系统神经内分泌免疫调节对子宫内膜或配子胚胎的影响。
