山西最好的癫痫病医院在哪里-癫痫病灶定位的研究进展
癫痫病灶定位的研究进展 摘要：癫痫手术中致痫灶的准确定位直接关系到术后，需要通过术前综合评估和综合分析来实现。本文综述了癫痫病灶的神经影像学和神经电生理定位的应用特点和评价进展。戴东伟，上海长海医院神经外科；关键词：致痫灶；术前定位；神经成像；癫痫病灶定位的颅内电极研究进展-魏，-川，*、周小平。第二军医大学长海医院神经外科，上海200433，中国摘要：仔细的诊断评估和系统的分析是定位致痫灶的必要条件。综述了神经影像学和神经电生理技术在癫痫病灶定位中的作用和进展。关键词：致痫灶；术前定位；神经成像；约有1/3的癫痫患者在接受常规抗癫痫药物治疗后无法控制癫痫发作，癫痫病灶切除效果良好。术前结合癫痫患者的临床、神经影像和神经电生理检查信息，评估致痫灶的准确位置非常重要，直接关系到术后。随着神经影像学和神经电生理学的快速发展，癫痫病灶评估的可靠性不断提高。本文综述了这一领域的研究进展。1神经影像定位技术1.1磁共振成像及相关成像技术1.1.1常规磁共振成像可发现皮质结构和组织信号强度的细微变化，已成为鉴别症状性癫痫病因的敏感而特异的影像学检查方法，是检测部分性癫痫致痫灶的最佳方法，尤其对颅内占位性病变，可做出定位和定性诊断，对颞叶萎缩、海马硬化和神经胶质增生非常敏感。例如，磁共振成像对颞叶内侧硬化的敏感性可达80%-100%，而颞叶内侧硬化常导致颞叶癫痫。癫痫发作期间和/或发作期间颞叶癫痫的脑电图定位信息通常与磁共振成像异常病变区域高度一致，在这种情况下，仅通过去除磁共振成像异常病变就可以获得良好的[1]。目前，高分辨率磁共振成像是提供结构性神经影像的最佳方法，结合神经导航系统可以提高手术切除范围的准确性。新的磁共振成像技术也在逐步发展。通过将特定分子固定在磁性纳米粒子上，它们可以与大脑中的一些受体结合，从而在核磁共振成像上形成受体分布和神经化学通路。在动物实验中，用-甲基色氨酸锚定的磁性纳米粒子可以被癫痫病灶吸收，并在磁共振成像上成功成像[2]。1.1.2磁共振波谱(MRS)可通过测量多种代谢物反映各种异常，如能量代谢、细胞和细胞膜稳定性以及可疑区域的神经递质变化，这被称为“非侵入性神经病理学”。可以发现，常规磁共振成像无法发现病灶[3]，它已成为定位癫痫病灶的重要方法之一。荟萃分析表明，致痫灶同侧磁共振异常与良好手术效果的比值为4.9[4]。另一组关于颞叶癫痫的研究发现，常规磁共振成像的定位准确率为89%，而磁共振成像的定位准确率高达100%。1.1.3扩散张量成像(DTI)可以根据分散在神经轴突中的水分子的矢量特征重建神经纤维束的走行，并通过神经纤维的异常走行发现潜在病变的特征。目前，DTI可用于颞叶癫痫的定位。研究发现，颞叶癫痫患病侧海马旁回发出的纤维束少于正常侧，与英语口语和记忆密切相关[6]。数字减影血管造影结合术中导航可以取得更好的手术效果。 1.1.4功能磁共振成像(功能磁共振成像)以前的功能磁共振成像研究主要集中在癫痫患者功能区的侧化和精确定位。最近的研究表明，癫痫区域的局部能量消耗和血液灌注增加，这反映在脑电图-功能磁共振成像中局部血氧水平依赖(BOLD)信号的相应增强上。因此，人们认为功能磁共振成像不仅可以用于功能区的定位，还可以用于直接癫痫发作区。一项大规模的局灶性癫痫病例研究发现，68%的癫痫发作区BOLD信号水平升高，而其他局部脑区BOLD信号水平降低，但与癫痫发作区没有明显的相关性[8]。然而，广泛使用的脑电图-功能磁共振成像方法仍然存在假阳性和假阴性结果[9]，改进脑电图和BOLD信号采集技术可以大大降低这种假结果的概率[10]。1.1.5基于体素的形态计量分析(VBM)VBM通过标准化整个脑结构和分析可疑区域的体积和形态变化，已广泛用于颞叶癫痫的诊断[11]。最近关于颞叶癫痫的VBM研究的大样本荟萃分析显示，82%的研究报告了同侧海马萎缩，61%报告了同侧丘脑萎缩，52%报告了对侧顶叶萎缩。由于个体差异，VBM会导致错误的定位。一项研究发现，只有16%的病例的VBM变化与临床数据完全一致，不一致率高达36%[13]。因此，VBM结论应结合其他定位技术进行综合分析。1.2单光子发射断层显像和正电子发射断层显像等放射性核素显像，能从血流、功能、代谢和受体等方面反映脑的局部代谢变化，从而用于癫痫病灶的定位。123 I -SPECT受体显像是近年来癫痫定位诊断的新方法。病灶区主要表现为脑血流和苯二氮卓受体(BZD)的分布，局部放射性核素稀疏为阳性。间歇正电子发射断层扫描和单光子发射断层扫描是临床上最早使用的功能性神经影像学方法。癫痫病灶在18F正电子发射断层扫描上常显示低代谢区，在颞叶癫痫中更为常见。SPECT显示局部血流灌注不足。癫痫发作过程中的单光子发射断层显像能显示癫痫发作开始时的病灶，有助于了解癫痫发作传播的方向和范围，有助于诊断单纯性部分性癫痫发作、脑电图阴性癫痫持续状态和假性癫痫。癫痫单光子发射断层扫描需要视频脑电图监测。一旦发现癫痫发作，应立即注射药物并进行单光子发射断层扫描检查。癫痫病灶通常显示局部血流的高灌注。最近一项正电子发射断层显像和单光子发射断层显像联合研究发现，颞叶癫痫常伴有间歇性高灌注和发作间期低代谢，而额叶癫痫常伴有间歇性低灌注和发作间期低代谢，发作间期低代谢的范围和位置也与癫痫波传播的范围和形式有关。颞叶癫痫时正电子发射断层扫描的低代谢区可能比癫痫发作时正电子发射断层扫描的高灌注区更靠前。因此，单用正电子发射断层扫描或正电子发射断层扫描提供的致痫灶位置信息往往不准确，且正电子发射断层扫描的灵敏度一般比正电子发射断层扫描差，需要联合分析。值得注意的是，无论是正电子发射断层扫描还是正电子发射断层扫描，显示的异常区域包括致痫灶和最终功能受累引起临床症状的大脑区域，通常远远超出了癫痫源区域的范围。然而，仅通过图像分析很难在手术前将致痫灶与可逆功能改变区区分开来[14]。1.3图像融合技术图像融合技术可以叠加多种影像信息，产生更准确的致痫灶位置信息，有助于制定手术方案。PET代谢图像与CT、MRI等解剖图像的融合，以及EEG图像与MRI图像的融合，可以在不同的层次上完成，功能与形状相结合，优势互补，对确定致痫灶的位置、制定手术方法和评估预后具有重要价值[14]。颅骨减影融合结合了SPECT和MRI成像，可指导微创电极的定位，并可用于再次手术的定位和评估。1.4脑磁图的使用 脑磁图技术是目前唯一能够在术前准确定位致痫灶和脑功能区的检测设备，其临床应用可以进一步提高致痫灶定位的准确性，是术前评估的重要方法[15，16]。与正电子发射断层扫描和正电子发射断层扫描相比，脑磁图具有高灵敏度、高时间分辨率、高空间分辨率和可重复性等优点。2神经电生理定位技术2.1视频脑电图视频脑电图可以与同步脑电图进行比较，提高了定位的准确性和可靠性。VEEG因其简单、高时间分辨率和无创性损伤等优点，在癫痫手术中得到广泛应用。最新的Q-Video视频技术(也称为运动捕捉技术)基于当前领先的数字视频记录和回放技术，该技术以彩图像标记患者在监控过程中的运动。通过视频运动趋势分析，可以清楚地了解患者在每个时期的运动程度和持续时间。特别是在睡眠分析或远程视频脑电图监测过程中，每一个异常行为都能被快速捕捉到。结合脑电图或睡眠参数，可以大大提高癫痫的诊断率和工作效率。对于有深部致痫灶的颞叶癫痫患者，VEEG蝶骨电极在定位致痫灶方面有其独特的优势[17]。2.2常规头皮脑电图测量用特殊电极只能记录6cm2皮层有异常放电时的癫痫波。为了提高癫痫患者脑电图异常的检出率，有时要依靠一些特殊的电极，如蝶骨电极、鼻咽电极、鼓膜电极、眶上电极、小脑电极或枕下电极、皮质电极、深部电极和眼球运动电极。2.2.1皮层电极当头皮电极检测在一定范围内定位致痫灶，但不能确定具置时，应考虑埋藏皮层或深部电极监测，以帮助准确定位。皮层电极监测是一种高空间分辨率的侵入性检查方法，可分为术中临时监测和术后长期监测两种类型。有时，术中临时皮层电极检测不能完全反映准确的癫痫病灶，这可能是由于术中脑电图监测时间、药物的选择和状态的控制等方面的限制，使得癫痫发作期难以捕捉。因此，颅内电极植入后长期视频脑电图监测已成为准确定位癫痫病灶的有效方法，目前已得到广泛应用。当致痫灶靠近重要功能区时，可以根据功能区的感觉和运动皮层对电刺激的反应来理解功能区和致痫灶之间的位置关系，而用皮层电极进行皮层电刺激是最可靠的定位方法[18]。皮质电刺激功能的定位可在术中或术前用慢性硬膜下电极进行。术中皮层电刺激需要的密切配合，要求患者保持清醒，能与操作者充分配合，有一定的时限，且有很大的风险；与术中刺激相比，硬膜下皮层电极可以在癫痫切除术前对皮层进行电刺激，具有更长的时间和更高的协作性。这是近年来常用的功能定位方法。2.2.2如果脑深部电极怀疑致痫灶位于脑深部，头皮脑电图无法定位，影像学检查为阴性，如果症状等非侵入性检查无法准确定位，则深部电极放置将成为唯一选择，深部电极检测将用于进一步明确致痫灶，指导手术路径和范围。利用深部电极和皮质电极进行电刺激或诱发电位，成都癫痫病医院治疗中心804结合深部电极的位置和方向，安全、准确的手术切除方案可以最大限度地减少损伤和术后并发症。应该注意的是，开颅手术后插入深电极会由于脑脊液释放而导致目标漂移，文献报道这种小的目标漂移对于癫痫患者是允许的。此外，尽管深电极对大脑皮层或海马体造成了轻微的损伤，但它并没有引起新的电生理 结论癫痫术前定位评估包括一期评估(无创或无创)和二期评估(有创)。当患者的症状定位、影像定位和脑电图定位一致时，期评估基本上可以确定致痫灶的位置；然而，当症状定位、影像定位和脑电图定位不一致，或其他术前定位方法相互矛盾时，需要进行二期评估，并进行颅内电极监测以确定致痫灶的位置。致痫灶是一个三维概念，不能完全被皮层电极和深部电极所包含。在参考癫痫症状并结合由成像和监测电极提供的信息的前提下，完全去除理论上的致痫灶是可能的。 参考文献[1]冯恩泽，厄巴赫，荣格布鲁斯，等。标准磁共振成像不适用于难治性局灶性癫痫患者[J]。神经精神病学，2002，73:643-647 .[2]拉福格尔，罗明格，福斯特，等。癫痫的正电子发射断层显像：批判性综述[J]。癫痫行为，2009年；15: 50-55[3]海曼，克林，施瓦茨，等。在颞叶癫痫患者中用1H-磁共振波谱鉴别受影响的半球，而在高分辨率磁共振成像中没有病理发现[J]。Eur Neurol，2006，13: 482-490 .[4]威尔曼欧，温伯格，梅泰，等。磁共振波谱在癫痫手术术前评估中的作用。引用该论文王志平，王志平。癫痫研究2006，71:149-158 .[5]1H磁共振波谱在颞叶内侧癫痫组织病理学亚组中的应用[J]。Eur Radiol，2009，19: 400-408 .[6]尤加拉杰，鲍威华，帕克GJ，等。单侧颞叶癫痫海马旁回和材料特异性记忆损害的成像[J]。神经影像，2008，40:1755-1776 .[7] Laufs H，Duncan JS .引用该论文王志平，王志平，王志平。Curr Opin Neurol，2007，20: 417-423 .[8]萨莱克-哈达迪，迪尔博，哈曼迪等。癫痫样放电的血流动力学相关因素3360 .63例局灶性癫痫患者的脑电图-功能磁共振成像研究[J]。大脑资源，2006，1088:148-166 .[9]韦特公司，肖梅，布瑞尔曼等。癫痫的功能磁共振成像脑电图研究有多可靠？引用该论文王志平，王志平，王志平。神经影像，2005，24: 192-199 .[10]李思东，德孟克，哈曼迪，等。基于自动棘波分类和信号空间投影的局灶性癫痫脑功能磁共振成像数据分析[J]。神经影像，2006，31: 1015-1102 .[11]阿什伯恩j，弗里斯顿KJ 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