太原手脚抽搐是怎么回事-胶质瘤相关癫痫的发病机制、分类及手术方案选择

胶质瘤相关癫痫的发病机制、分类及手术方案选择 - 中国临床神经科学杂志，2017，25(01):105-111。作者：马，复旦大学附属华山医院神经外科。癫痫是一种中枢神经系统功能障碍综合征，由复杂病因引起的脑内局部神经元同步活动异常增加引起，也是脑肿瘤的重要症状之一。脑肿瘤中癫痫的发病率随肿瘤位置、组织类型和病理分级而变化。其中，胶质瘤，尤其是低度胶质瘤，是癫痫的主要病因。对于低级别胶质瘤相关性癫痫，临床医生关心的是如何在手术后实现“无癫痫生存”，即“癫痫预后”；对于高级别胶质瘤相关性癫痫，这些患者往往伴有其他严重的肿瘤压迫症状，且术后存活时间也较短，因此这些患者的手术目标是肿瘤细胞减少，即“肿瘤预后”。1.低级别胶质瘤相关性癫痫的发病机制肿瘤相关性癫痫的发病机制与多种因素有关，具体机制因肿瘤的不同组织学类型而异。例如，胶质细胞瘤(GNT)极易引起的原因可能与肿瘤本身有关，而GNT本身含有一种独特的神经细胞，其兴奋性异常增高，这可能与癫痫的发生直接相关。颅内脑电图显示神经节细胞胶质瘤和胚胎发育不良神经上皮肿瘤具有独立引起癫痫发作的能力。在大多数情况下，癫痫的发病过程中还涉及其他因素，如局部通讯连接的上调，影响肿瘤周围的神经网络，并导致肿瘤周围的组织；一些局灶性皮质发育不良(FCD)的患者也可导致癫痫，并且在最新的FCD分类中，FCD 型伴有神经胶质或神经胶质肿瘤被单独归类为FCD B型。成都哪家医院治癫痫病权威1704神经胶质瘤没有内在的神经元成分，因此其癫痫发作是由肿瘤浸润到周围的皮层并间接影响周围的神经元网络来介导的。脑磁图、头皮脑电图和立体脑电图均表明胶质瘤患者的癫痫向心放电始于肿瘤周围的皮层。目前，认为可能导致癫痫的两个因素可分为“肿瘤中心”和“微环境癫痫”。肿瘤本身引起的癫痫：该假说认为，肿瘤引起的占位效应或水肿通过降低局部皮质灌注压力导致外周皮质缺血反应，而生长速度快的高级别胶质瘤通过介导血管增生引起的急性组织损伤(如出血或坏死)导致癫痫。此外，肿瘤外周皮质的结构重组、功能性传入神经阻滞、反应性星形胶质细胞增殖以及神经元、轴突和突触的可塑性导致抑制性通路功能下降和兴奋性通路功能增强，从而导致癫痫。该机制在高级别胶质瘤的发病机制中具有较高的权重。微环境引起的癫痫：肿瘤周围神经通路的兴奋性改变是导致癫痫的另一个重要原因。兴奋性递质谷氨酸的增加和抑制性递质-氨基丁酸的减少打破了局部微环境的兴奋-抑制平衡，导致癫痫。目前，一些研究发现胶质瘤中谷氨酸含量增加，而氯代谢异常引起的-氨基丁酸信号通路的改变可能在其中发挥更重要的作用。在正常情况下，细胞外的氯离子浓度比细胞内的高得多。神经元间释放的-氨基丁酸通过激活突触后膜中的-氨基丁酸受体激活氯通道，从而导致氯离子的胞内流动、神经元的超极化和抑制性突触后电位的产生。许多研究表明，当突触后膜中的氯离子通道被激活时，细胞内氯离子的积累会降低外向电流，甚至转化为内向电流，最终导致-氨基丁酸抑制信号减弱甚至逆转为兴奋信号，从而导致癫痫。 细胞内氯离子积累主要与钠/钾/氯共转运蛋白1(NKCC1)和钾/氯共转运蛋白2(KCC2)的表达变化有关。NKCC1是一种对布美他尼敏感的氯离子向内转运体，瘤周皮质细胞的表达浓度明显高于其他皮质细胞。最近的动物实验表明，布美他尼具有一定的抗癫痫作用。KCC2是钾/氯同向转运体，主要用于排出氯离子。KCC2表达和减少在-氨基丁酸信号通路的转变中也起重要作用。先前的研究表明，抑制小鼠某些皮质神经元的KCC2表达足以诱导小鼠癫痫样活动。最新研究表明，谷氨酸介导的KCC2表达降低在胶质瘤相关癫痫中起重要作用。已经证明许多类型的神经胶质肿瘤细胞可以释放具有兴奋毒性的谷氨酸。研究表明，BRAF600E突变和IDH1突变可能与胶质瘤相关性癫痫有一定的相关性。2.脑胶质瘤的病理分类脑胶质瘤相关癫痫的临床症状因肿瘤的类型、生长速度和位置而异。肿瘤侵犯皮层和海马，肿瘤生长速度越慢，越容易发生癫痫；复杂局灶性癫痫多发生于颞叶肿瘤，继发性癫痫多发生于颞叶外肿瘤。脑肿瘤约占癫痫病因的17.8%。在胶质瘤相关癫痫中，最常见的成胶质细胞瘤类型是血管中心型胶质瘤、毛细胞型星形细胞瘤、弥漫型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和多形性黄色星形细胞瘤。血管中心胶质瘤癫痫血管中心胶质瘤是一种低度恶性胶质瘤，发病率低，在引起癫痫的肿瘤类型中不到3%。一些学者对2014年前文献中记载的52例血管中心胶质瘤进行了统计分析。结果表明，血管中心胶质瘤患者的年龄为2~70岁，多发生在儿童和青少年中，性别差异不显著；癫痫是主要的临床表现，其他症状包括头痛和头晕。磁共振T2加权和FLAIR序列显示高信号强度，无明显增强。大多在额颞交界处。在治疗方面，肿瘤完全切除可以达到更好的治果，但术后长期随访仍是必要的。据报道，这类病人仍有恶性转化的可能。毛细胞星形细胞瘤癫痫毛细胞星形细胞瘤富含星形细胞，癫痫的发病率因癫痫手术中心而异。癫痫是幕上肿瘤的主要表现。毛细胞星形细胞瘤常见于儿童和青少年(0~19岁)，性别无差异，约占脑肿瘤的15.5%；它主要涉及小脑、下丘脑和视交叉，也可发生在幕下或幕上的其他区域。据报道，患者的年龄和肿瘤的位置之间有一定的相关性。儿童大多位于幕下区，尤其是小脑(60%)，而成人大多涉及幕上结构。小脑或大脑半球的影像学特征多为圆形或椭圆形囊实性肿块，边界清楚。囊性部分在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号。肿瘤的囊壁、壁结节和实性部分密度相等，稍低，T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI和FLAIR呈稍高信号，增强均匀。弥漫性星形细胞瘤和其他胶质瘤癫痫胶质瘤相关癫痫的其他常见组织学类型包括弥漫性星形细胞瘤(WHo级)、少突胶质细胞瘤(少突胶质细胞瘤，WHo级)和多形性黄色星形细胞瘤(WHo级)，其发病率在不同的癫痫手术中心有所不同。 弥漫性星形细胞瘤约占胶质瘤的10%，常见于年轻患者的大脑半球(额叶和颞叶较为常见)，癫痫是最常见的症状之一；影像学表现为低密度病灶，增强后无强化，囊性变少见，约20%伴有钙化；磁共振成像显示异常信号病灶，边界不清，T1WI信号低，T2WI信号高，肿瘤周围水肿少见。少突胶质细胞瘤在年轻患者的大脑半球也很常见，癫痫也很常见。值得一提的是，多形性黄色星形细胞瘤除了星形细胞起源的本质外，在组织学和免疫组织化学上也有证据表明其具有神经细胞起源的特征。此外，多形性黄色星形细胞瘤患者有时有局灶性FCD。3.可以预见的最明显的因素是肿瘤的根治性切除，但仅仅切除肿瘤并不足以解决所有与胶质瘤相关的癫痫问题。近年来，诺埃尔等人总结的手术方案选择流程图符合当前的主流观点。非颞叶肿瘤：对于绝大多数非颞叶肿瘤，单纯病灶切除一般能取得更好的治果。一般来说，这些肿瘤的病灶大多与肿瘤本身重叠。尽管研究表明胶质神经元肿瘤通常伴有隐性局灶性FCD，但没有证据表明侵入性脑电图(iEEG)能改善癫痫的预后。对于这样的病人，需要注意的是肿瘤本身的“可切除性”；如果肿瘤位于非功能区，将直接进行肿瘤全切除，如果患者术后癫痫症状未缓解，将考虑进行iEEG检查定位病灶；然而，对于位于功能区的肿瘤患者，功能磁共振成像不足以准确定位功能区以指导切除。因此，为了最大限度地去除肿瘤病灶，有必要利用iEEG对脑功能区进行准确定位。颞叶肿瘤：颞叶肿瘤是癫痫发病率最高且难以治疗的肿瘤，一直是临床研究的热点。由于颞叶肿瘤相关癫痫涉及的大脑区域的复杂性，不同神经外科中心甚至同一中心的不同医生对手术策略有不同的理解。目前，争论的焦点是内侧颞叶结构——海马-杏仁核切除(AmHipp)是否应与病灶切除相结合。只有少数研究认为内侧颞叶切除对预后影响不大，大多数研究认为内侧颞叶切除应针对相应适应症的患者进行。适应症包括：癫痫的症状表现涉及内侧颞叶结构；核磁共振或正电子发射断层扫描显示异常；相应的异常神经心理检查等。可能存在与颞叶胶质瘤相关的癫痫的双重病理机制，例如，一些肿瘤病变可能伴有内侧颞侧硬化(——)，主要是海马硬化，其在肿瘤病变切除后仍将是癫痫的原因，以及与颞叶肿瘤相关的癫痫的双重病理机制，更常见的是FCD附近肿瘤(通常是具有胚胎发育不良的神经上皮肿瘤)。一些研究指出，在与非优势半球颞叶肿瘤相关的癫痫患者中，如果肿瘤侵犯内侧颞叶结构，癫痫持续时间足够长，并且癫痫发作频繁且不稳定，则需要在手术切除病变的同时切除内侧颞叶结构；在优势半球颞叶肿瘤相关癫痫患者中，只有当内侧颞叶结构存在明确的影像学或电生理异常时，才有必要进行手术切除。Kemerdere等人的一项回顾性研究得出了类似的结论：如果肿瘤位于非优势半球，则可联合海马、海马旁回、脑沟回和杏仁核切除前颞叶，而不管是否涉及内侧结构；对于优势半球肿瘤，应保护未被肿瘤侵犯的内侧颞叶结构。FCD相关肿瘤：FCD相关肿瘤患者也可引起癫痫。最新的FCD分类也将伴有胶质或胶质神经元肿瘤的fcd 型分类为fcd b型。 对于FCD B型患者，术前必须确定肿瘤或肿瘤周围的FCD是病因。如果肿瘤很小并且位于非功能区，病变的准确位置可能没有什么价值。更实用的方法是直接对合并周围皮质发育不良的肿瘤进行皮质切除术；如果肿瘤较大，需要侵犯功能区，准确定位病灶，然后根据定位结果进行个体化切除。目前，用于局部定位的iEEG检查有两种选择：硬膜下网格和深部电极。由于以癫痫为主要临床表现的肿瘤大多位于大脑皮层，因此植入位于皮层较好位置的硬膜下电极更为常见。此外，它还更有利于了解病灶与功能区之间的位置关系，并能在第二次手术用同一手术切口；深电极植入更适合于深部病灶的定位，其并发症也相对少于硬膜下电极植入。Sweet等人总结了它们之间的关系。Brodbeck等人报道，densearray脑电图源成像(dESI)可以提高病灶定位的准确性，在术前评估中发挥重要作用。最近在复旦大学附属华山医院进行的一项研究也表明，dESI比传统方法(如症状学检查、传统头皮脑电图检查等)具有更高的敏感性和特异性。)，其评估结果与预后有很强的相关性，因此dESI在制定术前手术计划中起着重要作用。4.其他患者术前癫痫病史