太原24小时动态脑电图-怀孕和癫痫

怀孕和癫痫 癫痫是育龄妇女常见的神经系统疾病，患病率为0.15% ~ 0.17%。中国有900万癫痫患者，妊娠期癫痫的发病率约为0.26% ~ 0.99%。13%的癫痫妇女在怀孕期间首次发作，其中40%仅在怀孕期间发作。癫痫和抗癫痫药物(AEDs)可对孕妇产生许多不良影响，包括创伤、流产、早产和神经精神变化，还可导致胎儿出生缺陷和获得性认知功能障碍。因此，孕前诊断和孕前咨询非常重要。产科医生和神经科医生应该共同管理癫痫孕妇。王爱华，山东第一医科大学第一附属医院神经内科(山东省千佛山医院) 第一，妊娠期癫痫的处理 癫痫患者在孕前、孕期、分娩期和产后应加强监测和管理，这需要产科医生和神经科医生的共同管理和密切配合。 1.孕前咨询对癫痫患者是必要的，包括遗传问题、抗癫痫药物的致畸作用、补充叶酸和维生素K1、分娩、母乳喂养、新生儿护理等。适当的孕前咨询可以降低癫痫和抗癫痫药物治疗的风险。孕前建议使用屏障避孕半年，规范抗癫痫药物的使用，在有效控制癫痫发作的前提下计划妊娠。怀孕期间避免使用青霉素类和喹诺酮类等诱发癫痫的药物。纠正坏习惯，避免吸烟和饮酒。确保充足的营养和睡眠。 2.产前检查妊娠癫痫患者应接受严格的产前检查，以发现严重的胎儿畸形。妊娠14 ~ 19周进行血清学筛查，妊娠18 ~ 24周进行系统超声检查，但神经管发育缺陷、唇腭裂、脊柱裂或肢体畸形除外。超声心动图排除异常胎心。必要时，进行羊膜穿刺术以检测甲胎蛋白、乙酰胆碱酯酶和染色体。如果在怀孕期间有频繁的癫痫发作，甚至是反复的大发作或癫痫持续状态，建议终止妊娠。 3.终止妊娠大多数癫痫妇女可以通过产道正常分娩，但如果妊娠晚期有反复发作或癫痫持续状态，应选择剖宫产。然而，考虑到医生和患者对分娩的谨慎态度，剖宫产指征可适当放宽。方式没有限制，但应该注意的是，一些镇静剂会诱发癫痫。 4.预防新生儿出血一些抗癫痫药物与新生儿出血风险增加有关，新生儿出血风险增加与药物引起的维生素K缺乏有关，维生素K缺乏导致依赖维生素K的凝血因子如卡马西平和苯巴比妥的减少。因此，美国神经病学学会建议口服维生素K 10 -20毫克/天，应在妊娠第36周开始服用，直至分娩，如有早产史，联合使用抗癫痫药物，服用由肝酶诱导的抗癫痫药物(如卡马西平、奥卡西平、苯妥英、托吡酯等)。)。新生儿出生时常规接受维生素K1治疗，并在有出血倾向时给予新鲜冰冻血浆。 5.母乳喂养的抗癫痫药物通常以一种简单的方式进入乳汁。婴儿血液中的药物浓度与母乳中的药物量和药物在新生儿体内的半衰期有关。由于母乳中的抗癫痫药物浓度低于血清中的浓度，因此婴儿通过母乳获得的药物总量远远低于胎儿在怀孕期间通过胎盘获得的药物总量。同时，苯巴比妥、卡马西平和丙戊酸钠的蛋白质结合率很高，所以牛奶中的浓度一般可以忽略不计。因此，癫痫患者在服用抗癫痫药物期间鼓励母乳喂养。然而，由于婴儿期早期缺乏糖脂化，药物清除机制尚不成熟，例如，拉莫三嗪被牛奶吸收后具有一定的蓄积作用。此外，母亲不应该独自照顾他们的婴儿。分娩后使用避孕工具或宫内节育器是明智的。 6.叶酸补充叶酸是造血细胞发育和维持中枢神经系统功能所必需的辅酶。一些抗癫痫药物，如卡马西平，可以干扰叶酸的吸收，而丙戊酸钠可以抑制甲硫氨酸合成酶，甲硫氨酸合成酶促进同型半胱氨酸转化为甲硫氨酸，甲硫氨酸需要叶酸作为辅因子。因此，补充叶酸可以显著降低该人群神经管缺陷的风险。由于神经管发育缺陷发生在妊娠早期，包括美国神经学会在内的许多组织建议所有服用AEDS肝酶诱导剂的女性(如卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥等)。)应在怀孕前三个月每天补充叶酸4-5毫克，服用其他抗癫痫药物的妇女应在怀孕前三个月每天补充叶酸0.4-0.8毫克。 二、怀孕对癫痫的影响 妊娠期癫痫发作的频率会发生变化，这与孕妇的心理因素、激素水平、服药依从性和药代动力学的变化有关。目前认为只有约1/3的患者在妊娠期间会增加发作频率，而大多数患者并没有明显的变化甚至减少。成都哪家癜痫医院好1619癫痫不是怀孕的禁忌症，大多数妇女在癫痫得到很好的控制后，可以正常怀孕和分娩，并有一个健康的孩子。从怀孕的时间限制来看，早孕和分娩期间发病的风险较高。怀孕期间，由于体重增加、血浆量的重新分配、肝代谢和肾清除率的增加，一些抗癫痫药物(如拉莫三嗪、奥卡西平、托泰等)的血药浓度升高。)下降，这导致癫痫发作的频率增加和恶化，而卡马西平的血液浓度在怀孕期间下降最小。就癫痫发作类型而言，部分性癫痫发作恶化的风险高于全身性癫痫发作。少数患者在妊娠期间出现癫痫大发作，1% ~ 2%处于癫痫持续状态。 第三，癫痫对妊娠的影响 癫痫不是遗传病，但它有遗传倾向。母亲患有癫痫，其子女患癫痫的风险是正常人的2 ~ 4倍。法律没有明确禁止癫痫妇女生育子女，但很明显，由遗传疾病引起的癫痫不适合生育子女。育龄癫痫患者的生育能力一般不受影响。然而，癫痫发作和抗癫痫药物可干扰下丘脑-垂体-性腺轴，导致性激素分泌异常，导致月经失调和无排卵性功能失调性子宫出血。此外，据报道，服用丙戊酸钠的患者多囊卵巢综合征的发病率增加。所有这些都会导致不孕。另一方面，诱导CYP450的抗癫痫药物，如卡马西平，可增加避孕药中激素的代谢率，降低其，并导致意外怀孕。此外，抗癫痫药物通过降低神经元的兴奋性和增强抑制性神经递质的作用来影响癫痫患者的认知功能。妊娠期癫痫患者也有抑郁和其他精神状态和生活质量的变化。癫痫患者的妊娠和分娩一般不受影响，妊娠并发症和并发症的发生率与普通人相似。然而，由全身强直阵挛性癫痫发作或妊娠期癫痫持续状态引起的缺氧和创伤可导致流产、早产、胎儿畸形、胎盘早剥、多胎妊娠、胎膜早破、宫内感染等。这对母亲和儿子都有严重的影响。在妊娠和癫痫的研究中，产科和神经病学最关注抗癫痫药物对胎儿的影响，其中抗癫痫药物致畸作用的研究最为广泛和深入。目前认为，妊娠期服用抗癫痫药物的胎儿先天畸形率约为正常妊娠的3倍。服用的药物种类和剂量越多，风险就越高。多药联合治疗(包括丙戊酸钠)胎儿畸形率最高；单药治疗中，三甲基二酮和丙戊酸钠引起的胎儿畸形率最高，这与剂量有关。当丙戊酸钠剂量达到800 ~ 1000毫克/天(药物浓度70克/毫升)时，胎儿畸形率较高。左乙拉西坦、奥卡西平、拉莫三嗪和加巴喷丁的致畸率可能相对较低。然而，大多数研究没有充分考虑致畸的其他影响因素，如癫痫发作类型、发作频率、婴儿出生缺陷家族史等。而且，大多数实验都是单中心小样本实验，报道的结果也不一致。也缺乏对大样本的系统研究，特别是对新的抗癫痫药物的研究。胚胎发育异常中最常见的胎儿畸形是面部发育不良，如唇腭裂、先天性心脏病、神经管发育缺陷和泌尿生殖系统缺陷。一般来说，每个AED都有致畸作用，但畸形的类型并不具体。例如，卡马西平和丙戊酸钠明显与神经管发育缺陷有关，卡马西平也可导致类似苯妥英综合征的面部和手指发育不良。目前认为抗癫痫药物引起胎儿畸形的机制与叶酸缺乏、抗癫痫药物减慢胎儿心率、胎儿血流动力学改变、氧化代谢物异常机制和遗传有关。此外，抗癫痫药物还可导致胎儿生长受限、出生体重不足和新生儿出血综合征，其围产期死亡率比正常妊娠高2倍。抗癫痫药物对后代精神运动发育和认知功能发育的影响是近年来的研究热点，其中丙戊酸钠对后代认知功能有很大影响。 第四，妊娠期癫痫的治疗 癫痫患者有自发缓解的趋势，相当一部分患者在常规治疗后绝不会复发。因此，大多数病人不需要终生服药。由于大多数癫痫患者都是意外怀孕，因此发现抗癫痫药物可能在怀孕期间服用，或者在怀孕期间首次发作。控制癫痫发作和提高患者生活质量是癫痫药物治疗的主要目的。当无法完全控制癫痫发作时，最好的治疗方法是将癫痫发作的频率降至最低，并将药物不良反应控制在可接受的范围内。治疗的下一个最佳目标是在不降低生活质量的情况下基本维持正常生活。需要强调的是，例癫痫患者的妊娠风险主要是由癫痫大发作和失控性发作引起的，而药物对胎儿的致畸危害是次要的；目前，人们认为抗癫痫药物的总致畸作用约为正常妊娠的3倍。这与药物类型、剂量以及单一或多种药物治疗密切相关。抗癫痫药物引起的畸形类型是非特异性的，神经管畸形可以通过产前诊断如血清学筛查和系统超声检查排除，药物治疗可能对胎儿造成致畸作用，尤其是在妊娠早期。根据知情同意原则，患者有权选择继续妊娠。 (一)、间隔期间推荐的策略 1.是否服药：一旦诊断明确，大多数患者应选择合适的药物。然而，在怀孕期间应用抗癫痫药物涉及胎儿致畸后果，所以我们应该谨慎选择。目前，人们认为反复和严重的癫痫发作对母亲和胎儿的损害大于抗癫痫药物。因此，有必要告知患者及其家属抗癫痫药物的副作用和不接受治疗的可能后果，患者及其家属有权决定是否接受治疗。 2.选择最佳抗癫痫药物：应根据疾病类型、药物不良反应、药物来源和价格进行个体化治疗。ILAE和国内指南建议丙戊酸钠应作为成人全面性癫痫发作的首选，卡马西平应作为部分性癫痫发作的首选，丙戊酸钠或瑞必醇应作为失神性癫痫发作的首选，地应作为癫痫持续状态的首选。当其他抗癫痫药物无效时，应将其作为首选备用药物。目前，缺乏针对育龄妇女抗癫痫药物治疗的强有力的循证医学证据。对于计划妊娠的育龄妇女，应重新评估其发病类型，根据发病类型和所选药物对妊娠的影响选择最佳药物治疗。根据目前有限的数据，推荐的抗癫痫药物为左乙拉西坦、拉莫三嗪、卡马西平和托吡酯，其致畸作用相对较小。禁止使用三甲基二酮和苯妥英钠等明显致畸药物。鉴于丙戊酸钠的高致畸率，在妊娠期间不应将其用作第一线抗癫痫药物。此外，卡马西平和丙戊酸钠与神经管发育缺陷有关，因此在用药时应注意筛选。 3.单一疗法和维持最低有效剂量：如果患者正在接受多种抗癫痫药物，他应该在怀孕前尝试改为单一疗法。停药后，作者应在考虑怀孕前继续服药和控制。怀孕期间，药物逐渐从小剂量增加到有效剂量。如果剂量较大，可将其改为多个小剂量，或使用缓释片降低药物的峰值浓度。由于大多数抗癫痫药物都是碱性的，所以饭后服药可以减轻胃肠道反应。 4.用药期间应进行密切随访：由于抗癫痫药物的平均血药浓度不同，一些抗癫痫药物需要增加剂量。因此，孕期监测血药浓度非常重要。根据血药浓度和癫痫控制情况调整药物剂量3 ~ 5年，停药1 ~ 2年后，可考虑停药。缓慢停药非常重要，从开始减量到完全停药至少需要6个月到1年的时间。因此，当癫痫停止超过2 ~ 3年，并且在6 ~ 12个月后仍未发生时，妊娠是理想的。孕妇不应该轻率地停止服药。 (2)、发作治疗 癫痫是自我限制的，大多数病人不需要特殊治疗。当患有强直阵挛发作时，应注意预防创伤和并发症。支持病人仰卧或侧卧，以防止跌倒或受伤。防止舌头被咬，保持呼吸顺畅。当它发生时，在关节上放置柔软的物体可以防止在攻击过程中擦伤；不要压迫病人的四肢，以免骨折和脱位。抽搐停止后，可将病人的头转向一侧，让分泌物流出，防止窒息。在保证安全的前提下，不要强行约束病人，以免伤人和自伤。对于癫痫持续状态的治疗，原则是维持稳定的生命体征和支持心肺功能；停止癫痫持续状态，减少癫痫对脑神经元的损害。治疗时首选地10毫克，速度为2毫克/分钟，直至惊厥停止。然后将20 ~ 40毫克加入葡萄糖溶液中，以10 ~ 20 ~ 40毫克/小时的速度连续静脉滴注10 ~ 20小时，每日总量不超过120毫克。必要时，用静脉或吸入保持呼吸道通畅，利尿和脱水以减轻脑水肿和纠正酸中毒。