太原市癫痫-神经外科围手术期抗癫痫药物的合理使用

神经外科围手术期抗癫痫药物的合理使用 - 颅脑手术后癫痫的发生率约为3%-40%，其中幕上手术的发生率为3%-37%，颅脑外伤手术的发生率为6%-53%。手术后癫痫可能引起颅内出血、脑水肿等。但是，由于抗癫痫药物的过敏反应、肝损伤、与其他药物的相互作用等因素，盲目使用抗癫痫药物不仅可以降低癫痫的发生率，而且会对患者造成伤害。因此，围手术期合理使用抗癫痫药物非常重要。本文结合我国药物制剂的特殊情况和近年来国内外的研究进展，对神经外科围手术期抗癫痫药物的选择进行综述。第一，抗癫痫药物的应用时机对于颅脑外伤手术后的患者，可以预防性使用抗癫痫药物；对于幕上脑肿瘤和幕上血管疾病的患者，不应常规预防性使用抗癫痫药物。只有经过综合评估，癫痫高危因素患者才能考虑使用。二.预防性抗癫痫药物的使用有预防性使用抗癫痫药物指征的患者：择期手术患者应口服抗癫痫药物，如苯妥英钠片和丙戊酸钠缓释片，持续5 ~ 7天。静脉注射抗癫痫药物应在停用药品时或停用药品前30分钟给药。2 ~ 3天后，应改用口服药物。口服药物不必与静脉注射药物相同，但应与静脉注射药物重叠12 ~ 24小时。中国抗癫痫协会制定的专家共识建议预防性使用抗癫痫药物应持续2周，然后逐步停止。国外对术后癫痫的预防尚无指南或共识。Planned和OsinskiHo的研究表明，预防性抗癫痫药物只能预防即刻癫痫，因此对于术前无癫痫的患者，抗癫痫药物应使用一周，一周后服用抗癫痫药物并不能很好地预防癫痫。克利梅克和戴默斯的研究也得出类似的结论。如果患者有颅内感染或脑内血肿，用药时间可适当延长。1.无癫痫患者术前术后抗癫痫药物的应用。对于神经外科围手术期或外伤后的患者，术后及时静脉或肌肉注射抗癫痫药物可迅速达到有效血药浓度。可选的非口服抗癫痫药物有苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥，其中苯妥英钠和丙戊酸钠是指南中推荐的药物。(1)苯妥英钠是美国食品和药物管理局推荐的最常用和研究最多的预防性静脉抗癫痫药物之一。与其他两种药物相比，苯妥英钠安全、使用方便。一般每天三次静脉注射0.1g。Benge等人报道，注射左乙拉西坦，一种新的抗癫痫药物，也能有效预防围手术期癫痫，其与苯妥英钠无明显差异。它安全，药物相互作用小，不需要监测血药浓度。这是一种可以替代苯妥英钠的静脉注射药物。Zafar Meta al .进行荟萃分析，比较苯妥英钠和左乙拉西坦对创伤性脑损伤后癫痫的预防作用，结果显示它们在预防癫痫方面同样有效。(2)由于国内无左乙拉西坦注射液，部分地区已停用苯妥英钠注射液，丙戊酸钠已成为一种可选的注射用抗癫痫药物。Torbic等人报道，与苯妥英钠相比，注射用丙戊酸钠在预防术后癫痫方面无显著差异，但前者可引起多种不良反应，如肝肾功能异常、过敏反应、血小板减少和出血倾向等。所以丙戊酸钠有增加患者死亡率的风险。因此，建议在使用丙戊酸钠时监测患者的凝血图像以防止出血。丙戊酸钠给药方式为全麻停止前30分钟首次静脉注射15毫克/千克，术后继续泵注1毫克/千克/小时。由于丙戊酸钠是肝脏药物酶的抑制剂，它与 常用于癫痫，剂量为0.1 ~ 0.2 g，肌肉注射。使用苯巴比妥会引起严重的不良反应，如低血压、呼吸抑制和心律失常。然而，国外研究表明，苯巴比妥和苯妥英钠在预防癫痫方面没有显著差异，大量患者仍使用苯巴比妥预防围手术期癫痫。在使用过程中，应积极监测患者的生命体征，如果血压和心率有变化，应及时调整给药方案。(4)术后2 ~ 3天口服药物可预防癫痫。可选的口服抗癫痫药物有卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠和丙戊酸钠等。没有研究比较每种口服药物预防癫痫的效果。普尔曼梅塔阿尔。对颅脑手术后癫痫的预防进行了荟萃分析，包括1983年至1999年的6项随机对照研究。研究的药物包括苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥和碳青霉烯类，但未发现长期口服抗癫痫药物对预防术后癫痫有临床意义。近年来，左乙拉西坦作为围手术期口服抗癫痫药物，在国外得到了广泛的研究。过去，左乙拉西坦被认为是治疗癫痫的辅助药物，但现在更多的临床研究表明，左乙拉西坦已成为一种有效、安全、有效的预防即刻癫痫的药物。Benge等人和Kirmani等人报道左乙拉西坦不仅可以预防癫痫，还可以预防围手术期的电损伤；提高患者的意识；提高昏迷患者的GCS评分；且不良反应轻微(如头痛、疲劳、嗜睡等)。)；具有较高的安全性；与其他药物的相互作用很小，因此不需要监测血液中的药物浓度。成人服用左乙拉西坦的初始剂量为1g/d，分两次服用。如需增加剂量，应根据患者的耐受性，每2周增加1s/d，最大剂量为3g/d，停药时每2周减少1g/d。在Gokhale等人的研究中，该药物的剂量在1至3 g/d之间变化。与其他口服抗癫痫药物一样，左乙拉西坦只能控制围手术期癫痫的即时发作，但不能有效控制早期和晚期癫痫，因此左乙拉西坦的使用时间限制在一周。此外，对于一些患者来说，长期预防性使用抗癫痫药物和安慰剂之间的癫痫发生率没有显著差异，甚至因为药物不良反应的预后更差，国外预防性抗癫痫药物的最新推荐使用时间为一周。根据对现有数据和研究结果的分析，国外推荐采用苯妥英钠注射液或左乙拉西坦注射液预防癫痫，而我国可采用苯妥英钠注射液预防癫痫。丙戊酸钠注射液可以在没有这种剂型的地区使用。然而，我们应该密切关注这种药物的不良反应。手术后转为口服剂型时，可考虑使用左乙拉西坦片。然而，由于这种药物很少在中国人群中研究，需要进一步的临床观察。2.癫痫患者术前抗癫痫药物的应用。术后预防癫痫的方案与术前无癫痫的患者大致相同。需要注意的是，癫痫患者术前一般不使用抗癫痫药物，尤其是苯二氮卓类或巴比妥类药物，这些药物会加重神经抑制作用，手术中尽量避免使用脑电图影响较大的剂。可选择在术后第二天注射以预防癫痫，然后将其返回口服药物。口服药物的选择应基于癫痫的类型。例如，卡马西平或奥卡西姆可以作为部分性癫痫发作的首选。如果患者在术后2 ~ 4周内仍有发作，应根据发作类型、血药浓度和脑电图结果综合分析调整给药方案。3.手术后癫痫的治疗患者在围手术期有癫痫的危险。如果术后患者有癫痫持续状态，治疗原则是：尽快停止癫痫发作，通畅呼吸道，开放静脉通路，并密切监测患者的生命体征。对于30秒内的癫痫持续状态 国外推荐的节目和中国的相似。例如，成都哪家医院可以治疗癫痫病1657地和劳拉是欧洲成人癫痫持续状态指南推荐的一线药物，劳拉相对于地的优势在于其维持时间更长。此外，临床上常用的苯巴比妥也是一种可选药物。在控制癫痫方面与劳拉无显著差异，但可引起呼吸抑制、低血压等不良反应。使用苯巴比妥时，应注意监测患者的生命体征。如果癫痫持续状态持续30分钟以上，或地等一线药物不能有效控制癫痫，属于无法控制的癫痫，可选择咪达唑仑、丙泊酚和巴比妥类药物，此处巴比妥类药物主要指戊巴比妥和硫喷妥钠。Ferlisi和Shorvon总结了这三种药物的有效性和不良反应的研究报告。咪达唑仑比其他两种更有效，并且戒断性癫痫的发生率更低。尤其是该药的不良反应和患者死亡率远低于其他两种。在国外是一种使用率较高、安全性较好的药物。此外，它无药物蓄积作用，具有较好的抗癫痫作用，但其缺点是抑制呼吸和血压，肝、肾毒性等。咪达唑仑已成为治疗难治性癫痫的首选药物。其负荷剂量一般为0.1 ~ 0.2毫克/千克，维持剂量为0.1 ~ 0.4毫克/千克/小时。近年来，越来越多的研究表明，对于部分患者来说，常规预防性使用抗癫痫药物并不能降低癫痫的发生率，甚至因为药物不良反应，患者的预后更差。如果患者经综合判断仍需使用抗癫痫药物，苯妥英钠是静脉用药中的常用药物，注射用左乙拉西坦是较好的替代药物。丙戊酸钠和苯巴比妥的预防效果无显著差异，但丙戊酸钠更安全，苯巴比妥的不良反应也更多。术后2 ~ 3天静脉给药，依次口服，重叠时间为12 ~ 24小时。常用药物有丙戊酸钠、卡马西平和奥卡西姆，但最新研究表明，左乙拉西坦是一种有效、安全的药物，可防止即刻发作，但对后期无预防意义，因此使用时间限于1周，不能停止发作。如果患者术后有癫痫持续状态，指南推荐地作为一线药物，劳拉和苯巴比妥作为其他方案。然而，使用苯巴比妥时应注意监测呼吸和心率。咪达唑仑是一种安全有效的抗癫痫药物。如果病人在手术后2周或更长时间仍有癫痫，他可以被诊断为“癫痫”。根据常规癫痫治疗方案，应根据癫痫发作类型合理选择用药方案。