妊娠期心脏病应该如何治疗呀

监护心脏病孕妇

1、终止妊娠的迹象：原心脏病妇女能否忍受妊娠取决于心脏病的类型、病变程度、心功能状况、并发症等多种因素。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，我们不仅要认真考虑怀孕可能会增加心脏负担，危及生命，还要避免过多的担忧，导致胜任者失去生育机会。有下列情形的，一般不适合妊娠，应尽快终止：①心脏病变较重，心功能较重Ⅲ或有心力衰竭史者；②风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高房传导阻滞或近期并发细菌性心内膜炎；③先天性心脏病有明显发绀或肺动脉高压；④与肾炎、严重高血压、肺结核等其他严重疾病相结合。但是，如果妊娠超过3个月，一般不考虑终止妊娠 ，因为对于生病的心脏来说，此时终止妊娠的风险不亚于继续妊娠。如果心力衰竭发生，最好及时终止妊娠。 2、继续妊娠监测：心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤害，由于血浆容量和报关消耗增加等生理变化，心脏负荷增加，代偿功能下降，导致心力衰竭的主要环节。所以，加强孕期监测的目的是预防心力衰竭，具体措施可以概括为减轻心脏负担和改善心脏代偿功能。 (1)减轻心脏负担:注意以下几个方面: 1)限制体育活动。增加休息时间，每天至少睡10次～12小时。尽量取左侧卧位，增加心搏出量，保持回心血量稳定。 2)保持精神舒泰，避免情绪激动。 3)进入高蛋白、少脂肪、多维生素饮食。限制钠盐的摄入，每日盐3～5g防止水肿。合理营养，控制体重增加速度，使每周不超过0.5kg，整个孕期不超过10公斤。 4)消除贫血、低蛋白血症、维生素特别是B1缺乏、感染、妊娠高血压综合征等各种损害心脏功能的因素。 5)如需输血，多次少量(150～200ml);如果需要补液，限制在500～1 000ml/d，滴速<10～15滴/分钟。 (2)改善心脏补偿功能:包括以下几个方面: 1)心血管手术:病情严重，心功能严重Ⅲ～Ⅳ手术不复杂，要求不高，可怀孕3～四个月时进行。产前可进行紧急二尖瓣分离术(单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿)。心力衰竭发生在未闭动脉导管患者期间，或有动脉导管感染时，有手术指征。 2)洋地黄化:如果心脏病孕妇没有心力衰竭的症状和体征，一般不需要洋地黄治疗，因为此时使用洋地黄不起作用。此外，在怀孕期间使用洋地黄并不能保证在分娩期间不会发生心力衰竭。一旦发生反应，当时很难使用药物。此外，快速洋地黄化可在几分钟内发挥作用，如密切观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。因此，通常只有在出现心力衰竭的先兆症状或早期心力衰竭时，心功能才会出现Ⅲ级者妊娠28～洋地黄应用于32周(即孕期血流动力学负荷高峰前)。由于孕妇对洋地黄耐受性差，易中毒，应选择去乙酰毛花苷(西地兰)或毒毛花苷K毒(毒毛旋花子苷K)等快速制剂。维持治疗选择排泄较快的地高辛，一般用于产后4～直到6周血液循环恢复正常。 另外，心功能Ⅰ级、Ⅱ孕妇应增加产前检查次数，心内科和产科医生应在20周前至少每2周检查一次，然后每周检查一次，必要时进行家庭随访。除了观察产科情况外，主要了解心脏补偿功能和各种症状。定期进行心电图和超声心动图检查，以便全面估计疾病，发现异常和心力衰竭的先兆，并立即住院治疗。预产期前2周入院，既能充分休息，又便于检查观察。凡心功能Ⅲ有心力衰竭的人应住院治疗，并留院等待分娩。 分娩期和产褥期的治疗 1、分娩方式的选择：心脏病孕妇的分娩方式主要取决于心功能状态和产科状况。 (1)剖宫产:剖宫产可以在短时间内结束分娩，避免子宫长期收缩引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛引起的心脏负荷。此外，在持续的硬膜外下，孕妇的血压、平均动脉压和心率变化小于分娩。然而，手术增加了感染和出血的机会，手术本身也是一种负担。因此，当出现产科原因（如胎位异常、胎儿较大等）时，剖宫产指征可以适当放宽，但只有心功能Ⅲ～Ⅳ选择性剖宫产，如活动性风湿热、肺动脉高压或肺充血、主动脉缩窄等。术前、术中、术后心脏监测、术后抗感染等都是保证手术安全不可或缺的重要措施。 (2)分娩:心功能:心功能Ⅰ～Ⅱ原则上经分娩，除非有产科并发症。与正常孕妇相比，心脏病孕妇的平均产程没有明显差异，但必须由专人密切监护。临床后选用抗生素预防感染，使待产妇半卧位，吸氧。如果宫缩强烈，阵痛难以忍受，可以给予50个哌替定(杜冷丁)～肌肉注射100毫克；还可采用持续硬膜外，既能减轻疼痛，又有利于第二产程的治疗。密切观察心率和呼吸频率，第一产程每小时测量一次；第二产程每10分钟测量一次。在宫缩间歇期间，如心率>肺底100次/分或两侧出现细小湿音，气短轻微，是严重心力衰竭的先兆。应立即进行洋地黄化，静脉注射去除乙酰毛花苷或毒毛花苷K。子宫开口完成后，胎头高位合适时，应进行手术助产，以缩短第二产程。先天性心脏病左右分流者应避免屏气动作。胎儿前肩分娩后，肌肉注射10毫克、缩宫素10u。胎盘分娩后，腹部加压砂袋(重1公斤)。密切观察血压、脉搏和子宫收缩。记录出血量。 2、产褥期治疗要点：由于加强孕期和产时监测，患者多能顺利通过考试。但是，如果放松产褥期监测，很可能会功亏一篑。据统计，75%的心脏病孕妇在产褥早期死亡。 (1)继续使用抗生素防止感染，防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。 (2)有心力衰竭的女性应继续服用强心药物。 (3)注意体温、脉搏、呼吸和血压的变化，子宫收缩和出血。 (4)产后卧床休息24～72小时内，重症心脏病患者应半卧位，以减少回心血量和吸氧。鼓励早期起床活动，如无心力衰竭。有心力衰竭者，卧床休息时应多活动下肢，防止血栓性静脉炎。 (5)心功能Ⅲ产妇级以上，产后不授乳。哺乳可以增加身体的新陈代谢和液体需求，加重病情。 (6)产后至少住院观察2周，心功能好转后可出院。出院后仍需充分休息，限制活动量。严格避孕。 治疗心力衰竭的原则 妊娠合并心力衰竭与非妊娠者治疗心力衰竭的原则类同。 (1)强心:采用快速洋地黄制剂改善心肌状况。首选去乙酰毛花苷，用0.4毫克加25%葡萄糖液20毫升，静脉注射缓慢，必要时20毫升～4小时后加0.2～0.4mg，总量可用于1.2mg。还可使用毒毛花苷K、0.25毫克和25%葡萄糖液20毫升缓慢静脉注射～0.1254小时后再注射0.125～0.25mg，适量洋地黄为0.5mg。有效后，改变排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄强心药耐受性差，需要密切观察无毒症状。 (2)利尿:常用呋塞米40～静脉注射60mg，降低循环血容量，减少肺水肿，利尿。可重复使用，但要注意电解质的平衡。 (3)扩血管:心力衰竭时，外周血管收缩增强，导致心脏后负荷增加。扩血管药物的应用可以起到“内放血”的作用。异山梨酯5的选择～10mg、硫甲丙氨酸12.5毫克或哌唑嗪1毫克，每天3次。 (4)镇静:稀释后静脉注射小剂量(5mg)，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢和扩张外周血管，还能减轻心脏前后负荷，抗心律失常，常用于急性左心衰竭和肺水肿抢救。 (5)减少回心静脉血量:用止血带压四肢，每5分钟轮流松开一个四肢。半卧位和双脚下垂可以起到同样的作用。 (6)抗心律失常:心律失常可由心力衰竭引起，也可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房间异位节律，电击复律安全有效，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。利多卡因、盐酸美西律(慢心律)多用于快速室性异位节律、特别适用于洋地黄中毒者的苯妥英钠。临时起搏器原则上安装在高度或完整的房间传导阻滞中，异丙基肾上腺素也可以静脉滴注。