晚期产后出血有哪些表现及如何诊断？

1.胎盘残留 第三，产程处理不当，胎盘过早产生。如果宫腔内有大量胎盘缺损或副胎盘残留，未及时发现，残留胎盘组织变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。坏死脱落时，其基底血管破裂出血。临床表现为红色恶露时间延长、反复出血甚至突然出血、失血性休克，多发生在产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时残留组织堵塞宫口。患者可伴有发烧。B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有强光团回声，有时暗区间杂，宫腔刮出物有绒毛组织。

2.胎膜残留 也可引起晚期产后出血，但主要表现为持续红色恶露时间过长，大出血罕见。妇科检查发现子宫复旧不良。B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有细小强光团回声。子宫刮伤物的病理检查包括胎膜组织。

3.蜕膜残留 正常的蜕膜组织在产后1周内脱落，并随恶露排出。双子宫、双角子宫等子宫畸形，蜕膜容易剥离不完全，残留时间长，影响子宫恢复，容易继发子宫内膜炎，导致晚期产后出血，产后约2周。胎膜残留不易鉴别临床表现。B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有小光团回声或液体暗区。宫腔刮取物病理检查仅见玻璃变性蜕膜细胞和红细胞，但无绒毛。

4.胎盘附着部位子宫复旧或子宫内膜修复不完全 胎盘排出后，子宫胎盘附着部位的血管形成血栓形成，然后血栓形成机化，样变透明，血管上皮增厚，管腔狭窄堵塞。胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜再生，使子宫内膜正常修复。这个过程需要6～8周。如果这部分感染，血栓脱落，血窦重新开放会导致大出血。产后2常发生～3周后，妇科检查显示子宫增大、柔软、宫口松弛，有时可见大量血块堵塞，按摩子宫有旧血凝块排出。B型超声检查显示子宫内膜线不清，无第三产程胎盘胎膜残留史，宫腔内无组织回声。刮出物无胎盘绒毛，蜕膜或肌层仍保持不同大小的管腔，表明内膜修复过程受阻，再生内膜和肌层有炎症反应。

5.剖宫产术后子宫切口开裂 子宫下段剖宫产横切口两侧较为常见。切口开裂的原因如下：

(1)切口感染:子宫下段横切口靠近，术后出血、胎膜早破、产程延长等诱因导致切口及周围感染，组织坏死脱落，血管开放大出血。切口开裂后感染加重，两者相互因果，相互影响使切口难以愈合。如果无菌操作不严格，更容易。

(2)切口选择不当:切口过低时，由于接近宫颈外口，这里的组织结构多为结缔组织，愈合能力差；切口位置过高时，位于解剖学内口，切口上缘为宫体组织，收缩力和收缩力强，胎儿分娩后变厚变短，下缘为宫颈组织，收缩力差，薄而长，缝合时伤口面对不良容易愈合不良。由于妊娠子宫多右旋，切割时容易偏左，容易损伤左子宫血管。

（3）缝合不当：边缘对合不良，操作粗糙，活动性出血血管缝合不紧，特别是切口两侧角血管未缝合，导致血肿；缝合过松或打结过松不能有效压迫血管，缝合过紧切断血管和组织，缝合组织过多或过薄，肠线过厚，结头过多，子宫全层穿透缝合会影响切口愈合，导致出血。

切口裂开患者常表现为术后3周左右突然出现的大量无痛出血，并反复发作。患者在短时间内处于休克状态。检查时，和宫颈管内有血块，宫颈外口松弛。有时，凹陷、突起或血块可触及子宫下段切口。此时，不要强行撕裂或触摸“异物”，否则会导致无法控制的大出血。

6.其他 胎盘滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等，均可引起晚期产后出血。诊断依赖于妇科检查、血液或尿HCG测定、X线或CT检查、B型超声检查和宫腔刮出物病理检查。

7.多表现为产后恶露不洁、异味、反复或突然出血，可导致贫血、休克甚至危及生命(图2)。

对于以往人工流产史、胎盘粘连史、产后出血史或分娩延长、急产、双胎、难产、子宫手术、副胎盘、轮廓胎盘、胎盘缺损或产后出血史应保持警惕。

诊断(图3)可根据病史、临床表现、体征及辅助检查进行。

2.诊断标准

（1）分娩24小时后产褥期子宫出血，表现为产后恶露不洁，血色由暗变红，感染时伴有异味。反复出血，血量少或中等。大量出血可伴有凝血块，患者出血时休克。

(2)有下腹痛、低热或产后低热史。

（3）子宫有点大，有点软。感染时，子宫或切口处有压痛。切口处的血肿形成可及肿块，子宫开口松弛，有时会触及残留的胎盘组织。

(4)血常规显示贫血和感染。

(5)B超检查表明子宫下段切口有残留组织或剖宫产后血肿，愈合不良或子宫发现肿瘤病变。