西医治疗三胎妊娠的常规方法

随着医疗技术水平的不断提高和对三胎妊娠认识的进一步加深，三胎妊娠的治疗越来越完善，母婴发病率和围生儿死亡率也有所下降。原则：①避免或减少促排卵药物的应用，降低三胎妊娠的发生率；②三胎妊娠必要时尽快确诊减胎；③确定双胞胎类型，如严格监测单绒毛膜双羊膜双胞胎，一旦双胞胎输血综合征及早治疗；④做好监测，减少并发症的发生；⑤了解胎儿的生长发育；⑥避免或推迟早产的发生；⑦根据孕妇的一般情况，胎儿的大小和方向，选择最佳的分娩方式；⑧对早产儿和低体重儿童进行密切监测和积极治疗。

一、妊娠治疗

１、妊娠剧吐的治疗:三胎妊娠早孕反应早而严重，可能与患者血液中的血液有关ＨＣＧ水平显著提高，部分患者因妊娠呕吐血容量不足、脱水、血液浓度、电解质紊乱酮症酸中毒，甚至引起肝功能损伤消化道出血，因此在妊娠早期，应缓解孕妇的思想担忧，给予心理咨询，鼓励少吃多餐，吃高蛋白高维生素饮食，及时纠正异常。

２、流产防治:三胎妊娠流产率高于单胎妊娠2～３倍，孕６～超声波诊断为双胎妊娠约20周％妊娠14周前流产可能与宫腔体积相对狭窄、胎盘血液循环障碍、胎盘发育异常和胚胎畸形有关。建议早孕妇女保持大便畅通，增加休息时间，减少。

３、妊娠高征的预防和治疗：由于子宫腔过大，子宫胎盘受阻，导致胎盘缺血和缺氧。当羊水合并过多时，胎盘缺血加重，容易发生妊娠高征。与单胎妊娠相比，发病率明显增加，发病时间提前加重，胎盘早剥、肺水肿、心力衰竭也很常见。Ｓｉｂａｉ研究发现，与单胎妊娠相比，与三胎妊娠相比，ＨＥＬＬＰ综合征发病率显著增加，早产低体重儿童、胎盘早剥和剖宫产率增加，围产儿预后不良。

由于三胎妊娠并发妊娠高征发病早，危害大，预防措施尤为重要：①三胎妊娠诊断明确后，早期应确定其基本血压和平均动脉压；②增加叶酸摄入量。研究发现，高危孕妇每天补充叶酸4ｍｇ可降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，防止妊娠高征；③钙补充剂可以降低妊娠高征的发生率，钙可以稳定细胞膜，血钙浓度的增加可以降低血管平滑肌对血管张力的影响Ⅱ的敏感性；④每天口服熟黄三胎妊娠高征的治疗原则与单胎妊娠相同。

４、预防和治疗贫血：由于多个胎儿的生长发育需要摄入更多的铁、叶酸和其他营养素，很容易导致缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，三胎孕妇的平均血容量增加了50％～６０％健康搜索，血液稀释更容易发生贫血，限制胎儿生长，孕妇容易发生贫血性心脏病。三胎孕妇应尽快补充铁、叶酸和多种维生素，增加蛋白质摄入。贫血严重者应输血治疗。

５、早产预防：早产是三胎妊娠的主要并发症。由于子宫过大，妊娠24周后子宫生长过快，容易引起频繁收缩和早产。

６、妊孕期肝内胆汁淤积症（ＩＣＰ）：ＩＣＰ妊娠晚期并发症，表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高，有时肝功能异常。三胎孕妇ＩＣＰ病情严重，症状早，37周前易发生死胎、早产。因为并发ＩＣＰ时围生儿死亡率高，因此多认为轻度患者在怀孕37周时引产，黄疸患者在怀孕35周时可促进胎肺成熟引产。

７、前置胎盘：三胎妊娠合并前置胎盘约占1%．５％，高于单胎妊娠的原因可能与产妇子宫内膜病变和受精有关

８、胎儿生长有限：是三胎妊娠胎儿的常见并发症。与单胎妊娠相比，三胎妊娠胎儿从中期妊娠开始逐渐减缓。治疗：给予氧气吸入和液体治疗，让孕妇躺在左侧，改善胎盘循环，注意营养补充。

９、羊水过多：三胎妊娠羊水过多的发生率约为12％，随着胎儿数量的增加。单胎妊娠不足1％。羊水过多在单卵双胞胎中很常见。由于双胎盘之间存在血管交通支，一个胎儿可能成为献血儿。胎儿表现为贫血、生长有限、羊水生成减少。有时，由于羊水过少，就像“附着”一样，血液和液体负荷过大，补偿性尿量增加，胎儿体液增加，羊水过多。由于子宫张力过大，子宫底明显升高，腹部压迫症状严重，孕妇呼吸困难。羊水过多时，可通过腹部反复抽出羊水，缓解压迫症状，延长孕周。

１０、三胎一胎在宫内死亡，双胎一胎死亡：见双胎一胎在宫内死亡治疗。

１１、胎儿监测:三胎孕妇很难区分哪个胎动减少或消失，所以很难用胎动计数自我监测。胎心监护仪能准确反映两个胎儿的胎心基线、变异加速等，而三胎妊娠仍缺乏同步监护仪器。多普勒测定脐动脉血流阻力可间接反映胎盘血管阻力，可提前提示胎儿宫内缺氧。如果怀孕30周后Ｓ／Ｄ值＞表示胎盘阻力异常，有胎儿生长受限和胎儿窘迫的可能。

１２、由于三胎妊娠母婴并发症较多：目前认为三胎及三胎以上妊娠应在早期诊断后进行选择性减胎。选择减少胎囊的原则：①胎囊有利于操作；②胎囊最小；③靠近宫颈的胎囊。目前认为选择性减胎是三胎妊娠的安全有效补救措施，虽然减胎后有6个％～２２％流产，但不会引起胎儿畸形，不影响胎儿发育，术后可减少三胎妊娠并发症，值得推广。

二、分娩期处理

１、分娩时间的选择：三胎孕妇和儿童有许多并发症。因此，我们应该仔细选择分娩时间。我们不仅要考虑母亲是否有并发症，还要防止过早终止妊娠导致医源性早产。 ①妊娠周:双胎妊娠37周后，随着妊娠周的增加，胎盘功能下降，可以认为妊娠37周是预产期。由于三胎以上妊娠34周后胎儿生长有限，三胎、四胎妊娠34周应及时终止妊娠。②胎儿状况：双胎胎儿胎动在妊娠27周达到高峰，一旦胎动减少，应提高警惕。此外，无刺激试验、生物物理评分和超声多普勒血流量测定均可预测胎儿状况。③母亲并发症严重，不允许继续怀孕。④胎盘功能差的人在最近的预产期。

２、分娩方式的选择:分娩方式，在三胎中，产程还没有开始，大约有10名选择性剖宫产患者计划做选择性剖宫产％，任其临产者为64．３％，其中９．４％曾经引产过，但是不管是自然临产还是引产，最终以剖宫产结束分娩的比例很大。但最近也有学者认为，自然分娩比计划性腹部终止妊娠更好。必须强调的是，接产者应熟练操作，擅长臀位助产、产钳和新生儿复苏技术。但从晚近数据可以看出，剖宫产率明显上升，高达80％～９０％。

①剖宫产指征：Ａ．剖宫产应进行三胎及三胎以上妊娠；Ｂ．双胎妊娠第一胎非头位剖宫产，或第一胎为头位，第二胎为臀位，也应剖宫产降低第二胎死亡率；Ｃ．双胎联体妊娠；Ｄ．单羊膜囊双胎脐带缠绕；Ｅ．双胎之一分娩后，第二胎儿不能通过分娩，但可以存活；Ｆ．胎儿体重：在发达国家，体重极低的儿童存活率很高＜１５００ｇ双胎妊娠，多提倡剖宫产，而在我国极低体重儿存活的希望较小，剖宫产应仔细考虑；双胞胎中每个胎儿的体重≥３０００ｇ第二胎明显大于第一胎；Ｇ．母亲并发症严重，不能忍受分娩；Ｈ．所有单胎妊娠剖宫产指征均适用于三胎妊娠。

②分娩指征：Ａ．胎儿储备功能好，ＮＳＴ有反应型，胎儿生物理评分≥8分，没有羊水太少；Ｂ．母亲无(或轻)并发症，能耐受分娩；Ｃ．胎儿头／头位；Ｄ．双胎体重均为20000～２５００ｇ，第二胎儿小于第一胎儿；Ｅ．宫颈成熟，第一胎连接，宫缩自发；Ｆ．良好的医疗设备，熟练的助产技术。

３、产时分娩方式的选择：第一胎分娩后，助手在腹部保持第二胎纵产，推进骨盆入口。助产士处理第一胎后，检查第二胎胎心率好，无脐带。如果宫缩减弱，静脉滴注收缩宫素以促进分娩。如果胎儿窘迫或胎盘剥离，首先暴露产钳以帮助分娩，如果臀部暴露，则应进行臀部牵引，两个胎儿的分娩间隔为15ｍｉｎ为宜。

三、产后处理

１、母亲护理：由于子宫膨大肌壁薄，肌纤维延伸过多，弹性下降，产后出血发生率高，应及时处理。生完第二个孩子后，及时使用缩宫素和，通过腹壁按摩子宫，反射使其收缩。术中一旦发生产后出血，应进行治疗：①宫腔填塞:常用碘仿纱布从两侧宫角向下填塞，24～４８ｈ取出。②动脉栓塞：如果条件允许，可选择性地进行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞。③子宫切除术：适用于各种措施无效的人。

２、新生儿护理：

①早产儿问题：由于体温调节功能差，早产儿容易导致新生儿硬肿症和肺出血，出生后应保暖。早产儿低血糖发病率高达300％～５０％，容易造成脑细胞损伤，留下后遗症，因此血糖低于2．２５ｍｍｏｌ／Ｌ应给予葡萄糖静脉滴注。补液过快会导致动脉导管关闭不完全的发生率达到30％～５０％。此外，早产儿吸入高浓度氧可能导致视网膜疾病。新生儿体重必须严格控制氧气浓度＜１５００ｇ者，出生４～眼底要定期检查6周。在三胎新生儿中，呼吸道疾病的发病率较高。呼吸窘迫综合征是早产儿的主要问题。孕妇静脉注射倍他米松或地塞米松可预防新生儿ＲＤＳ。此外，早产儿可能出现呼吸暂停、支气管肺发育不良、肺出血等。 ②双胎输血综合征：一经诊断，新生儿出生后应仔细检查，并给予相应的治疗。③其他：新生儿感染、窒息、神经系统疾病明显高于单胎妊娠。