胎儿宫内窘迫的临床分析
【摘要】 目的 尽早正确诊断胎儿宫内窘迫，预测胎儿预后，降低剖宫产率、新生儿窒息率和围产儿死亡率。方法 对280例胎儿宫内窘迫患者的临床资料进行回顾分析。结果 在280例中，脐带因素和羊水过少占33.2%和9.6%。常见病因包括脐带异常、妊娠高征、妊娠肝胆汁淤积、前置胎盘等妊娠并发症和并发症。早产儿窒息的概率大于足月儿，差异具有统计意义(p<0.01)。结论 宫内窘迫是新生儿窒息和围生儿死亡的重要原因。对有胎儿宫内窘迫相关因素的孕妇，应加强监测，及时助产，适当放宽剖宫产指征，以降低新生儿窒息率，提高产前护理质量。
【关键词】 宫内窘迫； 相关因素；临床分析
胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒而危及健康和生命的综合症状，是围产儿残疾和死亡的重要原因。随着围生保健质量的提高，胎儿宫内状况受到妇产科工作者的高度重视［1］。近年来，由于胎儿心脏电子监测、脐带血流检查和胎儿头皮血ph值检测措施，可以在早期诊断胎儿宫内窘迫，使其成为第一个剖宫产指征的医学因素。本文就2006年1月～2007年12月，在我院产科分娩时，对280名胎儿宫内窘迫患者的临床资料进行了回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 280例产妇平均年龄(26.8±2.8岁，平均孕周(38.8)±2.1)周，其中早产34例，孕周最小28例 3周，1例过期妊娠，42周妊娠 1周。
1.2 诊断标准 ①羊水ⅱ～ⅲ度污染；②宫缩间歇听诊2次以上，胎心率>160次/min或<120次/min(严重胎心异常为>180次/min或<100次/min)；③胎儿电子监测无应激试验基线率异常，变异减少或消失，无反应，晚期减速，频繁变异减速；④胎动<3次/h或比原胎动次数增减1/2，经处理后仍无法恢复［2］。符合上述任何一项，即诊断为胎儿宫内窘迫。符合上述任何一项，即诊断为胎儿宫内窘迫。
2 结果
在280例胎儿宫内窘迫中，妊娠并发症和妊娠并发症的发生:脐带因素93例(其中脐带绕颈66例，脐带先露或脱垂10例，脐带扭转或打结9例，脐带过短8例)，占33.2%，羊水过少27例(9.6%)，妊娠高征19例(6.8%)，少于胎龄儿15例(5.4%)。妊娠期糖尿病9例(3.2%)，胎盘早剥4例(1.4%)，胎儿发育异常4例(1.4%)，胎盘老化4例(1.4%)，过期妊娠1例(0.4%)，甲状腺功能减退1例(0.4%)，胆汁淤积1例(0.4%)。
2.1 胎心电子监测 入院时羊水15例ⅱ以上浊度但未进入产程或前置胎盘大出血导致失血性休克等原因直接剖宫产，因此未进行胎心率监测。其余265例产前胎心率监测，206例异常，59例异常。
2.2 分娩方式 剖宫产199例占71.1%；51例助产(43例产钳，2例负压吸引，6例臀部助产)占18.2%；30例自然分娩占10.7%。
2.3 发现胎儿宫内窘迫至胎儿分娩时间 助产时间10～50 min，中位时间25 min；剖宫产最短20 min(前置胎盘大出血导致失血性休克)，最长180 min，中位时间90 min。临产前诊断98例(35.0%)，潜伏期诊断59例(21.1%)，活跃期诊断41例(14.6%)，第二产程诊断82例(29.3%)。
2.4 新生儿窒息 70例轻度窒息；25例严重窒息，其中1例死产(28 3周前置胎盘大出血导致失血性休克)，见表1。ⅰ羊水混浊31例占11.1%；ⅱ度70例占25.0%；ⅲ59度占21.1%。表1 280例胎儿宫内窘迫和新生儿窒息
3 讨论
3.1 建立完善的产科设施 宫内窘迫可分为急性和慢性两种。两者的英语表达不同，急性胎儿宫内窘迫为fetal distress，指胎儿处于无法忍受的负荷，不能尽快解除，可导致胎儿死亡或新生儿留下严重后遗症；慢性胎儿宫内窘迫为fetal stress，胎儿受缺氧负荷影响，但严重程度低于fetal distress，可观察慢性胎儿宫内窘迫，找出原因。国外急性胎儿宫内窘迫的一般要求是30 在min内终止妊娠，但在国内大多数医院都不能满足这一要求。国外急性胎儿宫内窘迫的一般要求是30 在min内终止妊娠，但在中国大多数医院都不能满足这一要求。我们的数据显示，从诊断胎儿宫内窘迫到分娩的时间中位数为90 min，而最长180 min，主要原因是产妇运送到手术室等手术床，从诊断到胎儿分娩往往远超过30个 min。因此，建立独立的产科手术室尤为重要。
3.2 胎心监测的意义 胎心监测无创，操作方便，应用广泛。近年来，由于胎心率监测、脐带血流等检查，早期诊断出胎儿宫内窘迫。在这些数据中，98例胎儿宫内窘迫患者(35.0%)被临产前诊断出来。笔者手动破膜，观察临产前胎心监测提示异常，宫颈bishop评分7分以上的孕妇羊水性状。如果羊水性状异常，剖宫产结束妊娠。在265例产前胎心监测孕妇中，59例异常情况占22.3%。表明胎儿心脏监测也是假阴性的，因此除了持续的胎儿心脏监测外，必要时结合胎儿头皮血ph值的检测，可以提高诊断的准确性。
3.3 脐带因素和羊水过少 在280例胎儿宫内窘迫中，脐带因素和羊水过少所占比例较大，93例(33.2%)合并脐带因素，其中脐带绕颈较为常见。脐带绕颈对胎儿的影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数和脐带长度有关。脐带绕颈可使脐带相对较短，影响胎先暴露或脐带牵拉，导致血液循环受阻，胎儿宫内窘迫，胎心率监测可变异。虽然大多数脐带绕颈可以通过分娩，但脐带绕颈并不是剖宫产的指征，但在分娩过程中需要密切监测。羊水过少是本数据中第二位的并发症。随着b超的应用，羊水检出率显著增加，约为0.5%～5.5%［3］。羊水过少是导致胎儿不良结局的重要原因。分娩后脐带容易受压，导致宫内窘迫甚至死亡。
3.4 分娩方式的选择 胎儿宫内窘迫的诊断应尽快终止妊娠。根据产程进度选择分娩方式。如果宫口完全打开，先暴露在s中 2.考虑助产；如果估计短期内分娩不能进行剖宫产，因此胎儿宫内窘迫已成为许多医院剖宫产医学因素的主要指征。剖宫产199例，高达71.1%，说明剖宫产是治疗胎儿宫内窘迫的重要手段。
3.5 新生儿窒息 在280例胎儿宫内窘迫中，早产儿窒息的概率大于足月儿，差异具有统计意义，表明早产儿由于发育不成熟，对缺氧的耐受性较差。
简而言之，在诊断胎儿宫内窘迫时，应进行综合判断和评价。对于高危因素的病例，应密切监测，积极预防和纠正缺氧。对于治疗后症状未纠正、分娩时间短的患者，应果断剖宫产，以降低围产儿的并发症和死亡率。
