“甲亢”诊治，应避免这些误区
甲亢是一种临床常见的内分泌疾病，女性相对多见。如果病情控制欠佳，可以导致全身多个系统(如神经、循环、消化等)的功能损害。甲亢治疗方法主要分为药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，至于采取哪种方法主要根据患者的具病情体和国情而定。我国甲亢病人大多采取药物治疗，这其中有许多细节问题需要格外注意，否则非但达不到治疗目的，还可能导致不良后果。为此，笔者将临床比较常见的甲亢诊治误区加以总结与点评，希望对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。
1、对甲亢症状的多样性认识不足
张大娘性格开朗，待人非常热情，说话快言快语，街坊邻居每天总能看到她里里外外忙碌的身影。可是，最近一个多月以来，张大娘像换了个人似的，表情木讷，少言寡语，整日无精打采，茶饭不思，体重掉了足有20多斤。家人怀疑老人长了消化道肿瘤，于是带她去医院看病，经过全面检查，最终确诊是“甲亢”。全家人感到不解：甲亢病人都是很能吃、怕热、多汗、脾气急躁、突眼、脖子粗，这些症状老人统统没有，这究竟是咋回事呢?
专家点评：甲亢的典型症状通常表现为多食、消瘦、腹泻、怕热、多汗、心悸、容易激动、突眼、甲状腺肿大等等。然而，也有不少甲亢病人的症状不够典型，这在老年甲亢病人当中尤为明显。例如，有些老年人甲亢病人心血管症状表现突出，如心慌、早搏、房颤、心功能不全等，而无明显突眼及甲状腺肿大，常常被误诊为冠心病;还有些老年甲亢病人其症状甚至与甲亢典型症状完全相反，表现为厌食纳差、神情淡漠、抑郁寡言、嗜睡，进行性消瘦比较突出，往往被误诊为消化道肿瘤;此外，还有少数男性甲亢病人表现为周期性发作肌无力，下肢症状较重，可同时伴有低血钾。因此，我们必须对甲亢症状的多样性有足够的认识，这样才能减少和避免误诊和漏诊。
2、诊断甲亢，全凭甲功化验结果
小李是位在校女大学生。半月前曾患过感冒，以后一直感觉“嗓子疼”，老是心慌、能出汗、持续低烧。在某医院化验甲功，T3、T4均高，诊断为“甲亢”，并给予抗甲状腺药物治疗，不久，病人便出现畏寒怕冷、全身乏力、心跳过缓等甲减症状。后经医院进一步检查(摄碘131率、甲状腺细针穿刺细胞学检查等等)，最终确诊为“亚急性甲状腺炎”。随即停用抗甲状腺药物，并给予小剂量糖皮质激素及非甾体类消炎药对症治疗，病人很快康复。
专家点评：不少非专业医生诊断甲亢全凭化验结果，只要一看化验单上T3(或FT3)、T4(或FT4)升高，就轻易诊断为甲亢，这显然是不对的。因为引起甲状腺激素(T3、T4)水平升高的原因有很多，除了最常见的因甲状腺激素合成与分泌增加所致的Graves病(又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”))以外，还有一些其他原因的疾病同样也会引起甲功升高，如“亚急性甲状腺炎”患者，其甲状腺组织被炎症破坏，从而导致甲状腺激素一过性释放增加;再比如，甲减替代治疗时，因外源性甲状腺激素补充过量，也可导致T3、T4升高等等。因此，确诊甲亢(即我们通常所说的Graves病)，仅凭甲功化验结果还不够，同时还要结合临床症状以及吸碘131率、甲状腺B超及核素扫描等综合判定。
3、甲亢治疗手段选择不当
小梅是一位大四的在校学生，临近毕业，来自方方面面的压力使她不堪重负，经常失眠。今年春节过后，同宿舍的室友发现原本很文静的她脾气变了，动不动就冲人着急，虽然戴着眼镜，但可以明显看见眼球外突。到医院一检查，结果是甲亢。医生建议小梅采取抗甲状腺药物治疗，疗程至少需要1.5~2年以上。小梅毕业在即，一心想早点把病治好，找份好工作。于是转而去了另一家医院，做了碘131治疗，2~3月以后，甲功倒是完全正常了，然而突眼却明显加重，眼睑不能完全闭合，睡觉连眼睛都比不上，真可谓“按下葫芦起了瓢”，如此现状令小梅苦不堪言。
专家点评：甲亢治疗有药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗三种方法，每种方法都有其特定的适应症，能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重要。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷，更要看该方法是否适合患者的具体病情。对于病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢病人(尤其是20岁以下的年轻患者)，一般首选药物治疗;对已产生压迫症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤(或结节)的甲亢患者可首选手术;尽管目前国内外对放射性碘治疗的指证比以前有所放宽，但并非每位甲亢患者都适合作此治疗，凡有碘过敏、明显突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做该项治疗，该方法不仅日后发生永久性甲减的风险较大，而且还会使患者突眼加重。
4、抗甲状腺药物的用量始终一成不变
今年春节后不久，孙女士不明原因出现心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激动，月经稀少且不规律，开始以为是“更年期综合症”，后经医院检查，最后确诊是“甲亢”。医生给她开了他巴唑，30mg，每日一次，并叮嘱她半月后复诊。服药治疗后，孙女士的症状明显好转，再加上她的工作很忙，早把医生的叮嘱忘在脑后，药量一直没作任何调整，最近一个月以来，孙女士感觉全身乏力、怕冷、心跳慢，说话嗓音嘶哑，随到医院就诊，原来是“药物性甲减”所致。
专家点评：甲亢的药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期三个不同阶段。针对不同的阶段，抗甲状腺药物的应用剂量和时间都不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大，目的是在较短的时间内将将病人过高的甲状腺激素水平降至正常，时间大约需要4~6周;病人甲状腺激素水平降至正常水平以后，就进入“减量阶段”，此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量，以防矫枉过正，出现“药物性甲减”，一般每两周减一次，每次减1~2片，这个过程大约需要2~3个月;当抗甲状腺药物减至每天1~2片左右(他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天)而甲功依旧正常，此时不能停药，而应继续用小剂量长期维持，“维持阶段”大约需要1.5~2年甚至更长。然而，有些病人甚至包括一些非专科医生对此并不了解，而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用，而没有将药物适时减量，从而导致“药物性甲减”。
5、对不同抗甲状腺药物的药理特性认识不足，用法不当
大约一个月前，孙因心慌、出汗、大便次数增多，经医院检查确诊为甲亢。医生出具的治疗方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。治疗半个多月以后，自觉症状明显好转。不久前，在一次聚会上，与孙同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交谈中得知，这位女士吃的是他巴唑，每天只服一次药，病情同样控制得不错。闻听此言之后，孙就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服药改为早晨一次顿服，一个多星期以后，孙病情又出现了反复，而这都是由于服药不当惹的祸。
专家点评：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种基本药物，但两者的药代动力学特点有所不同，他巴唑的半衰期为4~6小时，作用可维持24小时，故可将一日药量于一次口服，其与每日三次口服相当;而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时，因此一定要每日三次服药，否则起不到应有的。
需要提醒的是：抗甲状腺药物(他巴唑或丙基硫氧嘧啶)只可抑制甲状腺激素的合成，但对已经合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻滞甲状腺激素的释放，故服药后不能很快起效，需待1~2周后，甲状腺滤泡内贮存的激素消耗至一定程度才能临床见效，因此，切不可只服用2~3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好，随意更换药物或治疗方法。
6、疗程不足，随意停药
半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。经过一段时间的药物治疗，自觉症状完全消失，甲功化验恢复正常。2个月前开始，医生建议他改用维持量，每天服用一片(50mg)他巴唑，自己感觉一切良好，他干脆就把药物全停了。近日，李先生又出现心慌、腹泻，到医院一查，结果是“甲亢复发”。
专家点评：有些甲亢病人经过服药治疗后症状消失，或是化验甲状腺激素水平正常就擅自停药，这样做非常不妥，极易复发。一般而言，甲亢病人药物治疗的疗程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治疗复发者，服药时间还需延长。切不可过早停药，也不能用用停停，否则极易导致甲亢复发。一般认为，只有同时满足下列几个条件方可停药：①甲亢症状完全消失，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善;②甲功(FT3、FT4、TSH)恢复正常，甲状腺刺激性抗体(TSAb)转为阴性;③药物维持剂量小(PTU25mg/天或MM2.5mg/天);④总的疗程达到两年以上。
7、对药物不良反应重视不够，忽视定期复查
半月前，李女士在医院查出甲亢，并开始服用抗甲状腺药物治疗。医生再三叮嘱她在治疗的开始阶段，每周至少要复查一次血常规和肝功。但李女士并没按照医生的话去做。近两天，李女士出现咽痛、寒战、高热，去医院化验，白细胞仅1600/mm3，中性粒细胞小于800/mm3，原来是“粒细胞缺乏导致继发感染”。立即停用抗甲状腺药物，同时给予抗感染及促白细胞生长药物治疗，病人方转危为安。
专家点评：任何药物都有一定的副作用，抗甲状腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹，因此，定期去医院复查应当是所有甲亢病人的必修课，其中，血常规、肝功以及甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)三项最基本、最重要的检查项目。通过上述检查，不仅可以了解甲亢病情的控制情况，指导调整用药，防止产生“药物性甲减”，还有助于及时发现药源性白细胞减少(尤其是粒细胞减少)及肝损害，确保用药安全。
8、不分病因，盲目补碘
老李是一位正在治疗期间的甲亢患者。今年春节回老家省亲，乡亲们交谈中得知，当地也有不少老百姓得了“粗脖子病”，通过多吃含碘盐及海产品(海带等)，病情明显好转。老李听说后如获至宝，回家后顿顿吃海带、紫菜，不料病情却比以前明显加重了，老李纳闷了，同样是“粗脖子病”，为何我吃了富含碘的食物效果却不好呢?
专家点评：Graves病(又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”)和缺碘性甲状腺肿(又称“地方性甲状腺肿”)都可导致甲状腺肿大，而两者的病因却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关，后者则是由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘是合成甲状腺激素的重要原料，为了减少甲状腺激素的合成，甲亢病人应当低碘饮食，炒菜需用无碘盐，紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品亦应尽量少吃或不吃，否则甲亢恢复慢且易复发。
9、不注意身心调养及休息
而立之年的刘先生有3年多的甲亢病史，虽然经过正规的药物治疗，但其间病情总是反反复复。原来，刘先生在某局级机关担任秘书，为了赶写稿件经常熬夜加班加点，精神长期处于高度紧张状态，由此导致病情反反复复。
专家点评：甲亢使机体处于高代谢状态甲，本身消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免过度劳累。此外，长期精神高度紧张，压力过大，严重感染，饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。因此，甲亢病人一定要注意身心调养，保持情绪稳定，尤其是在疾病初期阶段，最好能卧床休息或住院治疗。
10、孕妇甲亢，治疗有讲究
李丽和结婚快两年了，一直没要孩子，因为，李丽婚后不久就查出甲亢，此后一直服药治疗，病情控制良好，目前用小剂量维持维持。前不久，李丽每月如期而至的月经迟迟不来，到医院一检查，原来李丽“有喜了”。这孩子究竟能不能要?如果能要，怀孕期间需要注意哪些问题?小两口一时犯了难。
专家点评：怀孕一般不会导致甲亢病情恶化，故甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。一般建议甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制，仅需小剂量药物维持，也允许怀孕，一般认为不会增加孕期并发症，母亲和新生儿预后良好。相反，如果甲亢病情控制不佳，则不宜怀孕。否则，容易引起流产、早产，另外，甲亢孕妇代谢亢进，不能为胎儿提供足够的营养及氧气，可导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。在用药方面，甲亢孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大，通过胎盘的速度缓慢，进入胎儿血的量较少，不会影响胎儿。此外，在妊娠期间，需密切监测甲状腺功能，及时调整丙基硫氧嘧啶剂量，使甲状腺功能维持在正常值上限的1/3水平，切不可用药过量，导致甲减，影响胎儿大脑发育。ATD可从乳汁分泌，影响胎儿甲状腺功能，故甲亢患者服ATD治疗时，不宜哺乳。
