过期妊娠治疗前的注意事项
(一)治疗
充分认识过期妊娠的复杂性，其原因如下：①妊娠期往往难以判断，有时新生儿小于准确的妊娠年龄，不成熟；②如果不处理，虽然大多数胎儿会生存良好，但很难确定少数胎儿是否危及生命或分娩后出现严重并发症；③引产不一定都成功；④随时准备可能需要立即终止妊娠。因此，过期妊娠的治疗必须非常谨慎。
干预过期妊娠的时间和方法值得讨论。宫颈条件是决定终止妊娠时间的重要因素。如果宫颈成熟，大多数人同意在41周内终止妊娠。如果宫颈不成熟，胎儿将根据胎儿情况进行监测，并决定是否终止妊娠。
1.妊娠过期后的初步治疗 妊娠足月后仍无产兆的，应做好以下工作：
(1)重新审核预产期。
（2）有妊娠并发症和并发症的，应及时处理：妊娠并发症，如妊娠合并心脏病、妊娠合并肾炎、妊娠高血压综合征等妊娠并发症，增加妊娠过期后母亲和胎儿的风险，应及时终止妊娠。
(3)重估胎儿大小，判断是否有头盆不称:利用子宫高度、子宫宽度(脐水平)、腹围测量或B超测量双顶径、腹围、股骨长度，估计胎儿大小，重新测量骨盆，了解是否有头盆不称。如果体重接近或相当于4000克左右，如果胎儿在怀孕期间继续生长，不利于分娩，也应考虑终止妊娠。
(4)宫颈成熟度估计:妊娠过期后，往往会面临终止妊娠的选择。宫颈成熟度往往是引产成功或失败的关键。宫颈成熟度估计一般以Bishop评分法表示，包括宫颈扩张和容忍度(宫颈管长度)。、宫颈质地、宫颈位置及先露高位(表1)。
评分表因其内容完整、客观而被学者广泛接受。<六、引产成功率低；≥7.成功率逐渐提高。
2.做好继续孕妇胎儿监护工作
（1）胎儿电子监测：妊娠过期的胎儿电子监测应与不足月的胎儿不同。过期时间越长，胎盘供氧能力下降，影响胎儿，因此应增加监测次数。用NST，刚过期的时候可以每3天一次，怀孕41周后可以考虑改为1～2天1次，每次20～怀孕42周后，30min应为1次/次d，如有必要，NST观察时间可延长至60～120min。
(2)B超监控:
①羊水量:怀孕38周后，羊水量逐渐减少。B超是预测羊水量、预测胎儿预后的重要方法，在过期妊娠中意义重大。怀孕期间用B超测量羊水量一般为每周1次～妊娠41周为2次～3天1次，如羊水量明显减少，应迅速处理，但要注意有时羊水减少会发生在较短的时间内，Clement(1987)有6例过期妊娠羊水量正常，但24小时后羊水量突然减少，其中1例死亡，必要时必须持续监测。
羊水量是处理过期妊娠的重要因素。羊水是胎儿的生活环境。妊娠后期羊水的产生与胎儿的生理状况密切相关。羊水过少是胎儿生存危险的信号。超声诊断常用于临床测量羊水量，一般测量羊水深度，以推测羊水量，如羊水垂直深度<2cm，约50％患者羊水过少。羊水过少表明胎儿有危险，但正常羊水并不意味着胎儿没有危险。其中一个原因是羊水量可以在短时间内改变。Clement等(1987)报告6例过期妊娠，原羊水量正常，24小时后突然减少，其中一例胎儿死亡。因此，羊水量至少每周测定两次，有指征时应每天测定。
在强调羊水过少是胎儿生存的危险信号的同时，还应注意另一个方面，即羊水正常并不一定意味着胎儿良好。
美国Parkland Hospital对过期妊娠的处理意见如下：首先核实并确定妊娠周期，例如妊娠42周，引产，90％引产成功或在2天内临产。第一次引产失败，第二次引产可在3天内进行。少数引产失败者剖宫产结束分娩。还有第三个引产者。
本周不确定，不能确定为过期妊娠，每周随访一次，但不干预，除非胎儿监测异常，如羊水减少或胎儿运动减少。给予相应的治疗。目前，我国大多数治疗意见认为妊娠不超过41周，治疗方法主要取决于宫颈的成熟度。宫颈成熟可引产，宫颈不成熟可酌情引产或剖宫产终止妊娠。
②估计胎儿的大小和生长：由于大多数过期妊娠的胎盘功能属于正常范围，胎儿仍在生长，B超声测量胎儿的相关直径是估计胎儿生长及其大小的最佳方法。这些测量的观察可以间接地解释胎盘的功能。
上面提到了NST和B超监测羊水量的问题。这里还需要提到1980年Manning等首次提出生物理监测的概念，包括NST、胎儿呼吸运动五项(fetal breath movement，FBM)，胎动(fetal movement，FM)，肌张力(fetal tone，FT)及羊水量(amniotic fluid volume，AFV)用评分法估计胎儿情况，但经过多年的临床实践，学者们认为NST比较敏感，阴性预测率达到95％～99％，羊水量测定在B超中实用价值最大。胎动可用于随访患者自我监护。胎动可用于随访患者自我监护。评分法已经少用了。
(3)胎动计数:胎动最多的时间是妊娠32～38周后减少，妊娠过期后明显减少。过期妊娠胎动是胎儿在宫内状态的重要指标。孕妇每天8:00～9:00、14:00～15:00、19:00～20:00.静坐计算胎动次数，然后将3段时间的胎动次数乘4，代表12h内的胎动次数，如<提示胎儿宫内有可能缺氧的10次，应立即通知医务人员。
（4）胎盘功能的生化监测：通过胎盘合成的物质间接了解孕妇血液和羊水中的胎盘功能，帮助判断宫内胎儿的安全，曾经是监测过期妊娠的重要手段。
3.过期孕妇无产科并发症及并发症的产科治疗 过去，对于没有产科并发症和并发症的孕妇，她们通常等到怀孕42周，仍然遵循这一原则；然而，一些学者认为怀孕已经足月，怀孕延迟后胎儿风险增加，孕妇的心理和身体负担和成本，在怀孕41周，越来越多的人持有这种观点。
根据多年来的不同研究意见，美国大学妇产科医师协会(1997)对过期妊娠治疗的评价如下:
(1)尽管缺乏监测可以改善预后的证据，但过期妊娠的产前监测应在42周内开始。
(2)妊娠40开始～没有足够的证据证明42周的产前监测可以改善预后。
(3)过期妊娠没有产前监测方案来监测胎儿，可以证明其优于其他方案。
(4)对于宫颈条件较好的过期妊娠患者，选择引产或预期治疗(产前监测)更为合适。
(5)宫颈条件差的过期妊娠患者，无论是引产还是预期治疗，都可以有良好的预后。
(6)过期妊娠患者使用前列腺素胶可安全促进宫颈变化和引产。
1999年，美国大学妇产科医生协会确定，过期妊娠应每周进行两次产前检查，常用的方法是用超声波检测羊水池的深度。
Parkland医院对过期妊娠的治疗采取以下方案(图1)。
临产是过期妊娠需要特别注意的时刻，危险往往发生在这个阶段。胎儿电子监护应立即进行。学者对人工破膜有不同的态度。破膜后羊水的流出会加重脐带的压迫。然而，如果发现羊水较少，并且含有胎儿粪便，或者羊水在分娩过程中变得清澈浑浊，则表明胎儿在子宫内感到尴尬，并且有可能吸入羊水并发生胎儿粪便吸入综合征。如果子宫口没有完全打开，剖腹产可以终止妊娠。如果在分娩过程中反复出现晚期减速，也是立即终止妊娠的指征。
口腔已打开，胎头已低，可做会阴切开，产钳助产，胎头分娩后，立即清除口腔粘液，分娩后立即将气管插管吸出含有胎粪的羊水，并给气管通风，尽量减少胎粪吸入综合征的可能性。
对于疑似头盆不称或产程中宫缩无力的人，应尽快用剖宫产终止妊娠。对于宫缩不良的人，不宜用缩宫素加强宫缩。
对于胎儿较大的人，应在足月后继续生长，为避免肩难产，其分娩方式应认真考虑。
医务人员应主动关心过期妇女的心理状态；一般来说，过期后，孕妇往往表现出焦虑。他们对胎儿安全、体力负担、费用增加和住院环境不适有很多担忧，但每个人的想法并不完全相同。因此，工作人员不仅要耐心解释，还要听取意见，根据不同情况采取相应措施。
4.产时处理 胎儿在临产过期时容易发生危险，应进行连续的胎心率监测。过期妊娠出现子宫收缩过弱或过强或产程进展不顺利，应立即剖宫产终止妊娠。过期妊娠应避免静脉滴注催产素。人工破膜有优缺点。优点是观察羊水的性质，是否有胎粪污染，也可进行内部监测，放置宫腔压力测量导管；不利者，脐带更容易受压，因为破膜后羊水进一步减少。
胎头分娩后，强调分娩前应立即吸收咽部分泌物，避免分泌物吸入呼吸道深处。特别是发现羊水与胎粪混合，胎儿分娩后应继续吸收咽喉和气管内分泌物，避免胎粪吸入性肺炎。破膜发现羊水有中重度胎粪污染，立即剖宫产终止妊娠。
有时过期妊娠的胎儿大于胎龄。B超诊断者应剖宫产终止妊娠，分娩时发现者应注意肩难产的可能性。
(二)预后
大约四分之一的过期羊水被胎粪污染，吸入胎粪污染羊水的胎儿预后较差。Eden等。(1987)报告过期妊娠(n=与妊娠40周相比，3457(n=8135)以下指标明显上升:羊水胎粪污染27％∶19％，胎粪吸入1.6％∶0.6％，肩难产18％∶8％。过期妊娠中的特殊先天性畸形是无脑和肾上腺皮质发育不全，导致脐血脱氢表雄酮减少，E1和E2减少，这也是过期妊娠的原因之一。
