艾滋病临床表现及诊断治疗

一、临床表现 (一)成人艾滋病 1、急性感染(CDC分类相等)ⅰ组）：对于非特异性症状，接触hiv后发病约1~6周，主要临床表现为发热、出汗、疲劳、肌痛、厌食、恶心、腹泻、咽炎、头痛、怕光、脑膜刺激征。1/4~1/2躯干皮疹(斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹)。脑炎、周围神经炎和急性多发性神经炎可发生在少数人身上。体检可能包括颈部、腋窝淋浴器、肝脏和脾脏，以及偶尔的口腔溃疡或念珠感染。 实验室检查:淋巴细胞总数下降，血沉加快，血清嗜异凝聚反应阴性，转氨酶和碱性磷酸酶升高，cd4//cd8比>1.cd4//cd8的比值在几周后出现<1。异型淋巴细胞可以在外周血涂片中看到。感染hiv2周后，p24抗原在血清和脑脊液中呈阳性，持续数周至数月。抗hiv抗体可持续阴性2~3个月，称为窗口期。 2、早期(相当cdc分类第ii组)：无特殊症状，但部分患者无其他原因可持续淋巴结肿大、无痛，常对称，常见于颈、枕、腋窝，淋巴结直径>1cm，淋巴结穿刺或活检病理为滤泡增生。 3、中期(相当于CDC分类第iiii组和第iv组a、B亚型，或艾滋病相关综合征)：除持续性巴结肿大外，还有非异性全身症、鹅口疮、全身淋状粘膜白斑、全身淋状粘膜白斑。 (1)非特异性全身症状:易疲劳、低热、盗汗、间歇性腹泻等。早期卡氏肺囊虫肺炎患者只有上述症状，没有呼吸道症状。 (2)鹅口疮:特别是cd4细胞降至<00~ (3)口腔粘膜白斑病:eb病毒可以在活页组织中找到，可能与eb病毒复制在舌和颊粘膜角化上皮细胞有关。 (4)血小板减少紫癜:约5%~15%hiv抗体阳性患者持续性血小板减少，一般减少<5万/mm3~10万/mm3可出血，常有肝脾肿大，可同时出现贫血。 4、晚期(相当于CDC分类的IV组CC、d、e亚型，即aids期)：辅助t细胞明显下降，主要伴有各种机会性感染和肿瘤。临床上可出现多种症状。各种机会性感染的病原体和病变不同，临床表现也不同（美国65%的Aids患者患有卡氏肺囊虫肺炎；3%的Aids患者通过纤维内窥镜发现食管念珠菌感染。20%~40%的周围神经炎症状可出现在疾病的各个阶段)。还可伴有消耗综合征和痴呆症。最常见的可有： (1)机会感染:革兰阳性或革兰阴性菌、结核杆菌和鸟类分枝杆菌。病毒（hbv、hsv）。隐球菌、念珠菌和组织胞浆菌感染是真菌感染。卡氏肺囊虫肺炎、弓形体病和隐孢子虫病是原虫。 (2)恶性肿瘤:kaposi肉瘤、淋巴瘤等。 (3)痴呆和消耗综合征:脑细胞可能因HIV侵入而受损。消耗综合征表现为明显消瘦。 艾滋病晚期的临床表现因病原体或病变部位的不同而异。诊断主要由临床症状、体征及相关实验及相关辅助检查决定。 (二)儿童艾滋病的特殊表现 70%~75%的儿童艾滋病来自母婴垂直传播(宫内、产道、哺乳)，20%来自输血和血液制品，其余来自其他途径，包括，潜伏期比成人短。 1、生长发育异常：约占65%~75%，感染越早越严重。妊娠早期感染者胎儿可发生颅面畸形(小头、前额方形、鼻梁塌陷、眼裂小等)。)，生长发育迟缓。 2、神经系统损伤：常合并神经系统损伤，如hiv脑病，中枢神经系统的机会性感染比成人更为罕见。 3、慢性腹泻、衰竭和营养不良：由于hiv直接作用于胃肠粘膜或机会性感染，腹泻反复发作。 4、肺部疾病：卡氏肺囊虫性肺炎和慢性淋巴间质性肺炎是儿童aids死亡的主要原因。 5、皮肤粘膜超过55%的儿童aids患者可发生疱疹性复发性炎症和念珠菌性咽炎，约20%的儿童可发生念珠菌性食管。 6、淋巴结和腮腺肿大:多部位淋巴结肿大，无触痛，可持续数月至数年。直径>2cm，约见74%aids儿童。对称性腮腺肿大，见20%儿童，常有血清淀粉酶升高。 7、恶性肿瘤：kaposi肉瘤罕见，淋巴瘤常见。 二、诊断 (一)实验室检查 1、HIV实验室检查：HIV感染后必须以实验室检查为基础（病毒分离培养一般不作为常规诊断，目前以HIV感染者血清中的特异抗体作为HIV感染的证据）。hiv抗体检测方法分为初筛检测和确认检测，只有在后者阳性时才能确定为hiv感染。当身体被HIV感染时，早期抗体尚未产生这段时间，即窗口期（但体内有HIV，具有传染性），但P24抗原可以在血清中检测到。婴儿aids早期诊断也可以使用p24抗原。 2、免疫缺陷实验检查： (1)外周血淋巴细胞计数:如果减少，可以作为hiv感染进展的标志之一（>2000/mm3，1000~2000/mm3，<1000/mm3)如果cd4计数不能进行，则可以更换。 (2)cd4细胞计数:是衡量机体免疫功能的重要指标。CD4已经在美国使用<作为艾滋病的指标，200/mm3。 (3)cd4/cd8的比值<由于cd4细胞下降所致。 (二)诊断依据 1、流行病学及临床表现。 2、实验室检查:抗体确认阳性，cd4<200/mm3，cd4/cd8<1。 (三)我国艾滋病病例诊断标准 1、hiv感染者：血清初步筛查试验阳性，确认试验如蛋白印法阳性。 2、确诊病例： (1)艾滋病毒抗体呈阳性，并且有以下任何一种，可以诊断为艾滋病患者。㈠①近期(3~6个月)体重减轻10%以上，持续发热38度c1个月以上。②近期(3~6个月)体重减轻10%以上，持续腹泻(每天3~5次)1个月以上。③卡氏肺囊虫性肺炎（pcp）。④卡波济肉瘤（kaposi）。⑤明显的霉菌或其他条件的致病菌感染。 (2)如果hiv抗体阳性患者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准，且有以下任何一项，则可诊断为艾滋病患者。①cd4/cd8淋巴细胞计数比值<一、cd4细胞计数下降。②全身淋巴结肿大。③中枢神经系统占位性病变的明显症状和体征、痴呆、识别能力丧失或运动神经功能障碍。 (四)1995年诊断标准 本标准由中华人民共和国卫生部疾病控制司提出并归口。经国家技术监督管理局1995年12月批准，中华人民共和国国家标准于1996年7月实施。 范围：本标准规定了hiv/alds的诊断标准和处理原则。本标准适用于各级各类医疗保健机构，可作为医务人员诊断、报告和治疗hiv/aids患者的依据。 三、艾滋病治疗 hiv的治疗研究也经历了多个阶段。20世纪80年代，单一药物剂量大，细胞毒性副作用大，易产生抗药突变株，耐药性大。经过4~5年的研究，1994年蛋白酶抑制剂逐渐推向临床，可使HIV感染者体内病毒数量迅速持续下降。因此，只要抗hiv临床治疗不提倡单独使用任何药物，除了azt(1987年开始的核苷类)可以单独用于防止母婴传播或在特殊情况下预防用药。 (一)联合用药 1、结合核苷类逆转录酶抑制剂，副作用大，易出现交叉耐药性。 2、由于蛋白酶抑制剂作用于蛋白酶，前病毒无法正常组装，因此将核苷类逆转录酶抑制剂与蛋白酶抑制剂结合起来。因此，这两种药物的联合使用大大降低了病毒在体内的复制水平。 3、从1986年开始单用药和研究到1996年提出“鸡尾酒”疗法，直到1998年公认的高效抗逆转录病毒疗法（haart）该行业已经证明，核苷类或非核苷类逆转录酶抑制剂与蛋白酶抑制剂的联合应用可以显著降低患者血液中的病毒载量，有效的抗病毒治疗可以提高患者的预期生存率。但也不能看出，艾滋病治疗已成为发展中国家对医疗卫生事业的严重挑战。 (二)抗hiv药物种类 1、核苷类逆转录酶抑制剂（nrti）：(1)齐多夫定zidovudine(azt或)zdv）；(2)地丹诺辛didanosine)(ddl、videx)；(3)扎西他滨zalcitabine(ddc)；(4)司他夫定stavudine(d4)t)；(5)拉米夫定lamivudine(3tc)；(6)阿巴卡韦abacavir(1592u89ziagen)。 2、非核苷类逆转录酶抑制剂（nnrti）：(1)奈韦拉平nevirapine；(2)地拉韦啶delavird(3)依非韦伦efavirene。 3、蛋白酶抑制剂：(1)沙奎那韦saguinavira；(2)nindinavir；(3)利托那韦ritonavir；(4)奈非那韦nelfinavirr；(5)安普那韦amprenavir。 (三)调整免疫治疗 免疫调节药物有干扰素，白细胞介素－2.C球蛋白具有增强免疫功能的作用，白细胞介素－2可增加hiv感染者淋巴细胞数量，改善人体免疫功能。 (三)调整免疫治疗 免疫调节药物有干扰素，白细胞介素－2.C球蛋白具有增强免疫功能的作用，白细胞介素－2可增加hiv感染者淋巴细胞数量，改善人体免疫功能。 (四)中医治疗aids原则 中医理论的特点是整体观念和辩证治疗，必须从复杂多变的病理过程中把握病变的本质。采用辨病与辩证论治相结合的规律，区分病变标本缓急，扶正祛邪，实现整体治疗，稳定病情，延缓病情发展。现代医学方法研究证实了中药： 一些中药提取物具有明显的抗hiv作用(如紫花地丁、甘草素、黄瓜提取物、天花粉蛋白、虎仗等)。 中药还能增强机体免疫功能，有助于改善人参、女贞子、灵芝等cd4细胞功能，发挥整体调节作用。随症加减，减轻症状，提高生存质量。 (5)治疗机会性感染 1、卡氏肺囊虫肺炎（pcp）：复方新诺明(smz加)tmp）每天smz100mg/kg，tmp20mg/kg口服4次，共14天。戊烷胺，轻症可用600毫克盐水6毫升吸入治疗，每天1次，共21次，重症可静脉滴注，4毫克/kg，一天一次，21天一疗程。 2、鹅口疮:氟康唑，50~100毫克/d，口服1~2周或伊曲康唑200毫克，每天2次，连续1~2周。或者使用制霉菌素。 3、念珠菌性食管炎：二性霉素b，0.6mg/kg每12小时口服一次静脉滴注或酮康唑400mg，7~10天。或使用伊曲康唑一次200毫克，每天2次，连服1~2周，或氟康唑，第一剂200毫克，然后每天100毫克，口服1~2周。 4、隐球菌膜炎：单用二性霉素B或与氟胞嘧啶合用。二性霉素b0.4mg/kg，一天一次，静脂滴注，连续42天。150mg/150mg/氟胞啶kg，连续42天每小时口服或静脉滴注一次。 5、弓形体病:乙胺嘧啶(第一剂75mg，后25mg一天一次)和磺胺嘧啶（sd）同时，成人服用4~6g，分3~4次，连续服用28天。 6、皮肤粘膜单纯疱疹：阿昔洛韦15mg/kg，每8小时口服或静脉注射一次，连续7天。 7、传播带状疱疹：阿昔洛韦30mg/kg，静脉注射每8小时1次，连续7天。 8、巨细胞病毒感染：更昔洛韦10mg/kg，每小时一次，连续21天。 9、结核杆菌感染：异烟肼300毫克，每天1次，连续服用9个月。利福平600mg，每天1次，乙胺丁醇15mg/kg，每天口服一次。 10、鸟一胞内枝杆菌感染:每天口服250~750mg环丙氟哌酸250~750mg，乙胺丁醇每天15mg/kg，利福平每天口服600毫克口服。 (六)营养支持疗法 强调日常营养，由于高烧、腹泻等消耗（多种原因），强调营养补充、整体治疗，有助于提高生活质量，应更加注重心理支持。 四、预防 健康教育，普及艾滋病防治知识，了解传播方法和预防措施，倡导安全行为，积极预防和治疗性病，提倡安全血液，预防医源性感染，远离。患有hiv/aids的妇女应尽量避免怀孕和哺乳，以防止母婴传播。