多胎妊娠分娩期处理

分娩期处理

1.分娩方式的选择:关于双胎的分娩方式，关于分娩开始时的孕周和胎前露的组合类型存在很多争议。从怀孕年龄的角度来看，目前认为＜经分娩适合34周双胎妊娠。考虑到胎先露的组合类型，目前普遍认同：①头-头双胞胎，适合分娩，两端碰撞阻碍分娩的可能性很小，除非脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫；或胎膜早期破裂继发子宫收缩乏力，主尖治疗后无改善，否则无剖宫产指征。②剖宫产指征是第一胎横位。③第一胎臀位，在不能保证分娩安全的情况下，剖宫产也是合适的。olofson等。(1985)主张怀孕＞36周，当第一胎为臀位时，应用骨盆x线测量与单胎臀位相同的处理方法，以真正结合出口前后径115mm 坐骨结节间径 临界标准为坐骨棘间径=325mm，剖宫产低于此标准。 第一胎儿经分娩后，非头位第二胎儿的分娩方式也存在争议。有人主张，无论第二胎是臀位还是横位，都要外倒转成头位。但一般认为臀位分娩或内倒转后臀位抽出仍是最好的策略。过去，人们认为前次剖宫产后允许分娩的标准是单胎、头位和子宫下段的横切口。近年来，研究表明，如果不符合上述标准，母亲和孩子也可以得到良好的结果。建议选择合适。剖宫产后双胎妊娠可进行试产。 至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，大多提倡分娩。由于分娩时容易出现胎盘血流灌注不良和胎盘早期剥离，应迅速结束，只有在产科并发症时才能进行剖宫产。 2.分娩三产程处理：双胎妊娠决定分娩，临产后第一产程处理，原则上与单胎妊娠无区别。若第一胎胎膜自破并发脐带脱垂，应立即进行内诊，用手推胎先露，避免脐带受压，急行剖宫产。如果宫缩乏力导致产程延长，可以用常规剂量的静脉滴注来加强宫缩，但效果不明显，应改为剖宫产。 产程进展顺利，在第一胎即将出生前进行静脉输液，为输血做好准备。第一胎儿不宜过速，以免早期胎盘剥离。第一胎出生后，立即切断脐带，必须夹住胎盘侧脐带的断端，防止第二胎失血；立即进行腹部检查，尽可能纠正第二胎纵产，防止宫内压力突然降低，宫腔体积仍较大，活动范围较大，变成水平位置。检查明确胎儿类型和胎儿暴露，必须是头部或臀部暴露，适当压迫宫底，密切监测胎儿心音，耐心等待。如果5分钟后仍然没有动静，宫缩减弱，在监测胎儿心脏的同时，人工破膜，或静脉滴注常规剂量的宫缩素，由于过早干预，容易使宫内压力降低过快，增加胎儿损伤。鉴于第一胎分娩后子宫收缩减少胎盘血流，可能影响胎儿血氧供应，宫颈收缩形成收缩环可能影响胎儿分娩，应在20分钟内结束分娩。如发现脐带脱垂或疑似胎盘早期剥离，应及时用产钳助产或臀位牵引分娩第二胎；如果胎头高浮，为了抢救胎儿，可以进行内转和臀部牵引。如果第二个胎儿是水平的，可以在宫缩间歇期尝试将其转移到头部或臀部；如果不成功，应立即破膜内转和臀部牵引。第二胎前肩分娩时，静脉注射0.2mg(禁止高血压患者)，然后加速缩宫素滴注。第二胎出生后，上腹部放置沙袋(1公斤重)或腹部紧紧包裹，防止腹压突然下降引起休克。密切观察宫底高度和出血，积极处理第三产程，防止产后出血。胎盘分娩后，应仔细检查胎盘和胎膜是否完整，并根据胎盘和胎膜的组成进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2小时，产妇血压和心率稳定后，减轻砂袋重量；24小时后取出。 三胎及三胎以上妊娠经分娩的治疗与双胎妊娠相似。 3.双胎交锁或碰撞治疗：双胎妊娠第一胎为臀先露，第二胎为头先露，分娩过程中可能发生两头交锁，即在第一胎逐渐下降的过程中，第二胎头部已先落入骨盆，使两胎下巴相互钩住，导致难产。这种特殊分娩期并发症很少见，主要发生在胎儿较小或骨盆过大的孕妇身上，尤其是单羊膜双胎或第二胎羊膜囊早破。如果在分娩过程中发现第一胎下降缓慢，应警惕两端交锁的可能性，并及时进行x线摄影，以便明确诊断。两端交锁一旦发生，手法复位相当困难。如果第一胎存活，最好急行剖宫产。如果发现第一胎死亡较晚，可行断头术以保存第二胎；如果手术难度大，不宜延迟，应立即剖宫产以抢救第二胎。 当两个胎儿首先暴露在头部时，如果胎儿较小，母亲的骨盆较宽，两个胎儿的头部可能同时进入盆内，相互碰撞，导致阻塞性难产。在分娩过程中，如果子宫口已经完全打开，第一胎下降缓慢，应尽快进行检查。如果结合腹部检查证实第二胎头的最宽部分低于耻骨联合，可以通过和子宫颈将第二胎头的让道推到手指上，从而降低第一胎头。