胎膜早破治疗前的注意事项
(一)治疗
足月前胎膜早破可根据情况预期治疗或终止妊娠。足月胎膜早破可根据情况选择终止妊娠、引产或剖宫产的方法。无论如何，抗生素（图3）应在破膜超过12小时后预防性使用。
1.确定胎膜早破治疗原则 胎膜早破一旦确诊，治疗方案需要根据患者的特点制定。决定治疗方案的因素有很多，如孕周、感染是否合并、胎儿窘迫、羊水是否过少、新生儿学水平等。最重要的是孕周和羊膜腔感染是否合并。
(1)胎膜早破的重要问题是早产儿和早产儿的相关问题:早产儿的存活率主要取决于早产儿的重要器官，尤其是肺的成熟度，而肺的成熟度随着孕周的增加而增加。以下肺成熟与妊娠年龄的关系是根据妊娠年龄制定胎膜早破治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能发育成熟；妊娠34～除妊娠期糖尿病或妊娠期糖尿病患者外，胎儿肺功能基本发育成熟36周；妊娠29周～延长孕龄并应用促进胎肺成熟的药物33周，可提高肺成熟度，新生儿肺透明膜疾病的发生明显减少；妊娠24～28周后，应用促胎肺成熟药物，适当延长妊娠年龄可降低新生儿死亡率，但不确定是否降低新生儿肺透明膜疾病；妊娠23周前研究较少，新生儿存活率几乎为零。
(2)感染:指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染与胎膜早破的因果关系或时间顺序，可将感染分为原发感染和继发感染。胎膜破裂前已存在原发羊膜腔感染，是胎膜早破的主要原因。继发感染发生在胎膜早破发生一段时间后，可以是原感染在胎膜破裂时未诊断，观察期加重，也可以是宫颈或细菌在胎膜破裂后的上行感染。继发感染的出现是否是胎膜早破患者在预期治疗期间观察的重要指标。随着胎膜破裂时间的延长，继发性感染通常发生在胎膜破裂后12小时。羊膜腔感染分为亚临床型和临床型，具体诊断依据见羊膜腔感染综合征一节。
(3)基本处理原则:①胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，不考虑妊娠年龄；②孕龄超过37周或36周，观察12小时，未分娩者加抗生素，24小时后未分娩可引产；③除非胎儿肺发育不成熟，否则孕龄超过34周，处理方案为36周；④妊娠29～33周者，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物，尽可能延长孕周，使孕周达到34周或使用促胎肺成熟药物后48小时，即所谓预期疗法；⑤根据新生儿医学水平，可以选择在怀孕28周前终止妊娠，尤其是怀孕24周以下的人。
2.期待疗法 怀孕34周前，尤其是怀孕28周前～34周患者采用综合治疗方法的总称，旨在使胎儿宫内继续生长发育，提高胎儿分娩后的存活率。预期治疗包括一般治疗、抑制收缩、促进胎儿肺成熟、预防感染等治疗措施。适用于胎膜早破、无感染、无胎儿窘迫、无羊水过少的患者。
(1)一般治疗措施:包括绝对卧床休息、平卧或侧卧，抬高床尾，保持外阴清洁，避免检查和检查。
(2)胎儿监测:定期进行胎儿电子监测，必要时进行生物物理评分，判断胎儿宫内情况；定期进行B超检查，记录羊水量和胎儿生长发育情况。
(3)促进胎肺成熟:促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、甲状腺激素和β受体激动剂，如沙丁胺醇和利托君(羟苄羟)。最常用的是两种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松，两种药物的用法和用量基本相同。国内外地塞米松主要应用方案：①地塞米松6mg肌内注射或静脉注射2次/d，共2天;②在地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天；③羊膜腔注入1次地塞米松10mg。
肾上腺皮质激素促进胎肺成熟的注意事项：①适用于妊娠周数<胎儿肺功能不成熟的34周或34周以上；②激素能掩盖感染，加重感染，应严格监测感染的发生，防止感染；③地塞米松和倍他米松的用法和用量基本相同；④给药方式可在肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；⑤药物24小时后发挥作用，并持续1周;⑥一周后可重复给药，用法相同，但重复给药效果不准确；⑦妊娠期糖尿病患者必须在34周前使用。建议监测血糖，调整胰岛素用量，防止高血糖、酮症或酮症酸中毒；⑧妊娠高征患者在用药过程中可能会引起血压波动或水电解质紊乱；⑨轻度抑制新生儿肾上腺，但无临床意义。
（4）抑制子宫收缩：抑制子宫收缩是预期治疗的重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制子宫收缩治疗。前者只在子宫收缩出现时使用子宫收缩抑制剂，无论子宫收缩是否有常规的抑制子宫收缩治疗。胎膜早破时抑制子宫收缩的方法有很多，主要包括镁β受体激动剂，一氧化氮(NO)供体药物、钙通道阻断剂、非甾体解热镇痛药等。
①镁：镁抑制子宫收缩的有效血液浓度需要达到2～4mmol/L，用量和用药速度要求很高，常用用法:第一剂为4g冲击，静脉；维持量1.5～2.0g/h静脉。上述方案是国内常见的方案，国外文献报道的方案通常是第一剂，冲击6g静脉；维持2.0～3.0g/h，静脉。由于有效剂量接近中毒甚至致死剂量，使用时应严格监测，并准备解毒。临床上发现，肾功能不全患者即使尿量超过600ml//，也容易发生镁中毒。d。原因可能是患者肾小球过滤率低，肾小管浓缩能力差，尿液中镁总量低，最终导致镁体内积累，甚至镁中毒。相反，对于肾功能正常的患者，如急性阑尾炎阑尾切除术后的患者，镁用于抑制子宫收缩。这些患者的肾功能通常正常。他们每天补充大约3000毫升的液体，尿量约为2500毫升。由于肾排镁能力强，这类患者的血镁难以达到理想浓度。近年来，国外研究发现，大量使用镁抑制子宫收缩容易导致围生期肺水肿。这种肺水肿通常是良性肺水肿。如果注意改善患者的胶体渗透压，预防感染，通常可在72小时内消退。
②β受体激动剂：这种药物的作用机制是刺激子宫平滑肌细胞β受体特别是β抑制子宫平滑肌收缩的受体。沙丁胺醇常用于中国(sulbutamol)，沙丁胺醇(间羟舒喘灵)和利托君(羟基羟基羟基)在国外常用，只有利托君(羟基羟基羟基羟基)得到美国药品食品局的认证。沙丁胺醇的使用方法：第一种2.4mg每12小时可使用几个月；第二种4.8mg首剂mg，15min宫缩缓解或消失，辅以4.8mg每6小时1次，然后逐渐减少到2.4mg每8小时1次，第一剂无效可加2.4或4.8mg。利托君(羟基羟基)的用法:首先100毫克加5％静脉滴葡萄糖溶液，初始速度5滴/min，每10分钟增加5滴，直到收缩消失，极量35滴/min，孕妇的心率应该是<140次/min;宫缩消失后维持24～48小时，改为口服片剂维持，第一天10mg 2次/d，然后3次/d，直到妊娠终止。
③非甾体解热镇痛药:这种药物的作用机制是抑制前列腺素的产生，通过作用于花生四烯酸系统来抑制子宫收缩。常用的有消炎痛、阿司匹林和舒林酸(苏灵大)。具体用法如下:消炎痛25mg，3次/d;阿司匹林O.5～1.0mg，3次/d;舒林酸(苏灵大)200毫克，2次/d。
④一氧化氮(NO)甘油：甘油用于抑制子宫收缩的研究只有十多年的历史，可以满足产前、产时和产后各种子宫收缩抑制的应用。产前应用主要用于早产和宫颈功能不全的子宫收缩抑制。使用外用药物甘油膏，通过皮肤给药，渗透剂量相当于0.4～0.8mg/h，通常24～48h见效，1片无效，1h可加1片。若无甘油贴，可按0.4～0.8mg/h速静脉点滴。产时和产后主要用于子宫收缩过强引起的胎儿窘迫和子宫内翻、胎盘滞留、内外翻转、子宫收缩不协调等手术。用法：50～200μg甘油，静脉注射1min内见效，3～5分钟后可重复使用，应注意孕妇的头痛症状和低血压反应。上述剂量的甘油滴在舌下也能达到同样的效果。
⑤钙通道阻断剂：常用硝苯地平，每次10mg，一天可多次使用。
(5)感染防治:感染应包括预防和治疗两种。预防感染是指胎膜破裂开始时无感染，抗生素的应用是为了预防或延缓羊膜腔感染的发生；感染的治疗主要针对羊膜腔感染、胎盘炎、宫颈和感染，这些感染在胎膜破裂前已经存在但尚未诊断。胎膜破裂后12小时未分娩的人需要添加抗生素。使用的抗生素是青霉素族、头孢菌素和红霉素，注意广泛的抗生素谱；由于现代理论认为感染是胎膜早破的重要原因，大多数患者可能有亚临床感染，因此建议静脉应用抗生素2～3天，然后口服抗生素维持。
3.终止妊娠 分娩是胎膜早破终止妊娠的主要方式。如果有产科指征，可以剖宫产。
(二)预后
对母亲和儿童的影响：
1.感染 感染与胎膜早破有因果关系。羊膜腔、子宫颈和胎盘胎膜的感染可导致胎膜早破，胎膜早破也可引起感染。胎膜早破引起的感染是指胎儿、妊娠组织(脐带、胎膜、胎盘)，胎膜破裂后寄生于子宫颈管和的致病菌通过胎膜破裂部位向上移动。、子宫甚至盆腔腹腔和全身感染。常见的肺感染、败血症和小肠结肠炎，孕妇感染主要是指分娩前羊膜腔感染综合征和产后产褥感染。随着潜伏期的延长，胎膜早破引起的孕妇和胎儿感染增加。胎膜早破引起的感染可能是新发感染，也可能是原发感染加重或合并新发感染。
2.脐带异常 胎膜早破引起的脐带异常主要是脐带脱垂和脐带压力。脐带脱垂常见于胎膜早破合并头盆不称、胎位异常、羊水过多等。脐带压力主要是由于羊水流出，导致羊水过少，在胎儿静止、胎儿运动、子宫收缩等条件下可导致脐带压力，严重导致胎儿窘迫。
3.难产 胎膜早破，前羊水囊消失，产后前羊水囊扩张子宫颈消失，导致难产；同时，后羊水消失、感染等因素也会导致难产。
4.胎儿畸形 破膜时孕龄小，保守治疗时间长，羊水少，常见畸形包括肢体、面部器官和呼吸系统畸形。
5.早产儿和早产儿 胎膜早破早产占早产的40%％。早产儿胎膜早破的病死率翻了一番，死亡的主要原因是新生儿肺透明膜病。
