绒癌或侵蚀性葡萄胎保留生育功能手术的评价
一、临床资料
在19例患者中，最大年龄为31岁，最小年龄为20岁，平均年龄为25.2岁。侵蚀性葡萄胎(侵入葡萄)ⅰ期2例，ⅱa期2例，ⅲa期6例。绒癌ⅰ期3例， ⅲa期3例，ⅲb期2例，ⅳ期1例。手术适应症：恶性滋养细胞肿瘤，多疗程化疗后子宫仍存在1～血液中人绒毛膜促性腺激素有两个病变(hcg)水平不是很高，子宫外病变少或没有，患者不能再忍受多疗程化疗，需要保持生育功能，子宫内病变切除；子宫穿孔引起的恶性滋养细胞肿瘤，修复。手术:13例子宫病变切除术，其中7例子宫正常，3例怀孕6周，2例怀孕7周，1例怀孕8周。子宫只有1个病变，12个病变，1个病变，1个病变直径～3 cm，大部分为2 cm，病变多为坏死和机化组织，周围有假包膜。切除病灶后，周围多注入5-fu250～500 mg或mtx 40～50 mg，仔细检查整个子宫肌层是否有其他小病变，然后关闭腔隙，缝合浆肌层。6例侵入葡萄子宫穿孔修复术。术前3例误诊为异位妊娠破裂，其中2例发现葡萄状物从子宫破裂口流出；1例发现葡萄状组织被诊断为清理腹部血液并进行自体血液回流。另外三例术前诊断为侵葡穿孔。子宫破裂16例～2 cm，子宫穿孔修复术。术前及术后化疗：子宫病灶切除术患者，术前化疗1～10个疗程(平均2)～3)手术前hc平正常或接近正常，术后化疗1～7个疗程。20世纪60年代的化疗主要是6-mp口服和5-fu单药化疗。20世纪80年代以后，联合化疗计划主要是5-fu ema-co(vp-16 mtx act和ctx vcr)化疗方案。
二、结果
病理：13例子宫病变切除术中，3例为侵入葡萄牙滋养细胞增生，其余10例为退化组织或平滑肌组织，边缘有少量退化滋养细胞。6例子宫穿孔修复术，病理均为侵入葡萄侵入子宫肌层浆膜层。在19例中，随诊半年～2年8例(42.1%)；10～30年5例(26.3%)，＞6例30年(31.6%)。19例中，6例仍在避孕，9例足月分娩，3例早孕时人工流产，1例宫外孕手术后不再怀孕。所有新生儿都存活了。怀孕时间多为停化疗后2次～三年，最长4年，最短3个月。
三、讨论
在去除恶性滋养细胞肿瘤的子宫病变时，应仔细检查盆腔和腹部器官，再次确定病变的位置、范围和数量，以明确手术范围。切口要充分，操作要轻柔，解剖要锐利。切除病变时，肿瘤及其周围组织应包括0.5～1 cm，然后在子宫肌层多注入5-fu或mtx，缝合时不要留死腔。化疗应与手术同时进行，术前1～2 d常规全身化疗。术后第一天应继续化疗，完成疗程。治疗完全恢复后，仍需巩固1～2个疗程。强调术前、术中、术后化疗，以保持体内一定浓度的化疗药物，防止术中瘤细胞扩散［1］，即使术中有肿瘤扩散，也可以控制。缺点是化疗药物阻碍纤维组织的生长，导致伤口延迟愈合。如果拆线过早，伤口会开裂，所以拆线时间应该延迟到术后11天。恶性滋养细胞肿瘤有绝经史和不规则出血史，穿孔时b超下可见肿块，易误诊为宫外孕。本组有3例侵葡误诊。因此，对于拟诊断为宫外孕的患者，应仔细询问病史，侵入葡萄胎清宫的患者一般都有葡萄胎清宫的病史，这一点不容忽视。在急诊手术过程中，对有生育要求的患者要仔细检查，确认病灶范围小，方可进行病灶切除术、裂缝修补术。术后应认真确定临床期，选择化疗方案，立即进行全身化疗。术后严格避孕1年以上。妊娠应按高危妊娠处理，胎盘应在分娩后进行病理检查，hc平应监测至产后6个月。
