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慢性肾衰竭
一、概述
慢性肾衰竭指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化,逐渐出现肾功能不全发展到的统一性结局。目前这一概念在全球肾脏病界已被慢性肾脏病(CKD)所取代。
近年来根据公认的指南,临床按照肾小球滤过率的水平将CKD分为5期,其中2~5期为慢性肾衰竭进展的不同阶段。
1期
肾损害:GFR正常或升高[≥90ml/(min·1.73m2)]。
2期
肾损害伴GFR轻度下降[60?89ml/(min·1.73m2)]。
3期
GFR中度下降[30?59ml/(min·1.73m2)]。
4期
GFR重度下降[15?29ml/(min·1.73m2)]。
5期
肾衰竭[/(min·1.73m2)]。
慢性肾衰竭(或慢性肾脏病)病因多样、复杂,在我国以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎为多见。感染、血容量不足(出血或液体入量不足及丢失过多)、不适当药物的应用、血压增高、尿路梗阻、饮食不当等因素可导致慢性肾衰竭病友肾功能急骤恶化。
二、临床表现
1.水、电解质酸碱平衡失调
水,病友对水的调节能力差,可有水潴留,但也有脱水。肾小管浓缩功能受损时,病友可有夜尿增多,排出低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少,出现少尿。
钾,晚期肾衰竭病友,多有血钾增高尤其是少尿、代谢性酸中毒、用药不当及处于高分解状态等病友,可以出现致命的高钾血症。
酸碱平衡失调
由于酸性物质排出减少、肾小管泌氢和泌NH+能力下降导致血浆中HCO-浓度下降出现代谢性酸中毒。当酸中毒时体内多种酶活性受抑制,病友可有严重临床表现,出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
2.消化系统食欲减退、恶心、呕吐是慢性肾衰竭病友早出现的表现。晚期病友可有消化道出血。
3.心血管系统
心脑血管疾病是慢性肾脏病病友死亡的主要原因。大部分病友有不同程度的高血压。长期高血压、容量负荷过重和贫血,病友可出现左心室肥厚或尿毒症性心肌病,出现心力衰竭、心律失常,晚期或透析病友可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展。
4.血液系统
主要表现为贫血和出血倾向。在慢性肾衰竭的不同阶段均可以合并有不同程度的贫血,多为正常细胞正色素性贫血。其主要原因是肾脏生成促红细胞生成素(EPO)减少所致。病友血浆中存在的红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、营养不良等诸多因素也是造成其贫血的原因。病友末梢血白细胞和血小板的数目变化不大,但其功能受损,所以病友易发生感染并有出血倾向(与凝血机制异常亦有关系)。
5.呼吸系统并发代谢性酸中毒时出现呼吸深长,水潴留和心力衰竭可导致肺水肿;终末期肾脏病还可出现尿毒症肺,胸部X线片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。
6.矿物质及骨代谢异常
由于排磷减少致血磷升高、肾脏产生活性维生素D3的功能减退,均致血钙降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加,发生继发性甲状旁腺功能亢进。骨骼系统表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症,统称为肾性骨病。病友可有骨酸痛甚至发生自发性骨折。
7.神经、肌肉系统早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等症状。
8.内分泌系统表现为:
①肾脏本身分泌EPO减少致贫血,分泌活性维生素D3减少致肾性骨病,肾脏本身降解、排出激素的功能降低致一些激素在体内蓄积、如胰岛素。
②病友有甲状腺及性腺功能受损的表现,如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。
9.代谢紊乱
10.其他慢性肾衰竭病友多有皮肤瘙痒、面色较暗且萎黄并稍有水肿感。