国人正常上颌骨骨壁CBCT测量及其临床意义
Le C Fort I型截骨术是正颌外科矫治各种不同类型上颌骨畸形最常应用的术式。过去几十年时间里，国内外学者对该术式相关区域解剖进行了广泛的研究，研究多是在头颅标本上的解剖测量，存在样本量小，测量内容少等不足。近年随着CT影像技术的发展，特别是与实体1：1对位精确测量的实现，为上颌骨的测量提供了良好的条件。本研究利用锥型束CT(Conebeam computed tomography,CBCT)对成人上颌骨在Le Fort I截骨断面位置进行测量研究，为临床上颌Le Fort I截骨提供指导参考。
1、对象与方法
1.1 一般资料
从我院颌面外中心经治的非牙颌面畸形病员中，选取2008年10月～2010年10月间在我院做CBCT检查的60例且符合下列标准者：年龄18～40岁;无牙颌面畸形，颜面协调对称，正位面部左右对称，三等分协调;上下牙排列整齐，牙弓形态正常，第一磨牙为中性关系，前牙覆颌覆盖正常，张口度及开口型在正常范围;无口腔颌面部外伤，肿瘤及手术史。男、女各30例，年龄18～40岁，平均年龄23.5岁。
1.2 CBCT扫描方法
CBCT检查采用锥型束(CONE BEAM)投照技术扫描，投照角度为单次360度旋转扫描，患者取坐位，扫描条件为85KV、8mA，持续曝光24秒，球管频率36kHz,层厚0.1～0.3mm，影像重建时间180秒，探测器与X光焦点距离770.0mm。数据获取通过非晶硅平板探测器(FPD)，立体像素大小为270M，最终获取上颌骨的三维重建影像，标准冠状面、矢状面及轴面视图，多平面重建视图及任意断层视图。
1.3 测量方法及内容
利用影像处理工具对图像编辑，测量设置与实际距离等大，横断位图像选择在传统Le Fort I截骨平面上，距离梨状孔底3mm，并与腭平面平行。横断位图像上测量梨状孔缘至翼腭管的距离，颧牙槽嵴至翼上颌联合的距离，鼻中隔的长度，翼上颌联合到翼腭管间距离，上颌窦内壁与鼻中隔夹角度(图1)。同时将每个骨壁分为三等份测量各部骨壁厚度，包括翼上颌联合的宽度，上颌窦内侧壁前份、中份、后份厚度;上颌窦后壁前份、中份、后份厚度;上颌窦前壁近梨状孔区、中份、近颧牙槽嵴区骨厚度。
三维重建影像中，以腭平面为参考线，测量翼上颌连接上缘点至腭平面的距离与翼上颌连接下缘点至腭平面的距离。通过CBCT着色技术对翼腭管着色后，清晰显示腭降动脉在上颌骨后部的走向，测量翼腭管与腭平面的角度。(图2)
1.4 数据处理
使用SPSS13.0统计学软件包计算各项x±s，左右各测量项目间进行配对样本t检验，男女上颌骨各部测量数据经统计学Levene方差齐性检验，男女对应数据为等方差，然后进行t检验，以P0.05作为差异有统计学意义的检测标准，得出统计分析结果。
2、结果
2.1 双侧对比统计对成人上颌骨各骨壁左右侧测量数据经配对t检验，显示所有测量数据双侧间差异无统计学意义(P〉0.05)，说明正常成人上颌左右对应测量值是一致的。见表1～2。
2.2 男女对比统计 对正常成人男女上颌骨各部测量数据经统计分析，显示梨状孔前缘到翼腭管的距离，上颌窦内侧壁后份厚度，这两个测量项目男女间测量数据存在差异，具有统计学意义,其余测量组无统计学意义。见表3。
2.3 具体测量结果 梨状孔缘至翼腭管的距离，男性为35.18±2.56 mm，女性为32.90±1.40 mm，颧牙槽嵴至翼上颌联合的距离男性为32.02±2.91mm，女性为31.73±2.60mm，前鼻棘到后鼻棘的距离男性为49.13±2.79mm，女性为47.41±3.70mm，上颌窦内壁与鼻中隔夹角男女分别为10.30±1.36°与9.52±1.97°。翼上颌连接下缘点至腭平面的距离男性为4.36±0.68mm,女性为4.27±0.57mm。
翼上颌连接上缘点至腭平面的距离男性为10.46±1.10mm,女性为10.48±0.86mm。翼腭管与腭平面的角度从后斜向前下，男性为62.24±4.07°，女性为62.24±4.56°。各骨壁测量显示最厚区域是在相邻骨壁的交界区，如颧牙槽嵴、梨状孔缘与翼上颌联合区，各骨壁中份区明显薄于两侧，而上颌骨内壁后份与后壁后份个体差异较大。
3、讨论
CBCT与螺旋CT均为容积扫描，CBCT空间极限分辨率50LP/cm，最小层厚0.1mm，体素各向同性保证图象更加清晰细腻。由于多层螺旋CT的影像质量受到螺距、曝光参数、重建参数等诸多因素的影响，而CBCT仅需选定正确的曝光条件，不存在其它的影响因素，影像质量稳定。CBCT影像可在图像工作站或计算机系统上反复调用，多视角、多剖面显示颅颌面三维结构，为我们提供了“无创性活体电子解剖”方法。Brown 等[1-3]研究表明CBCT测量值与实体测量值的一致性，与被投照物之间比例1:1，可以进行实际测量;充分说明了CBCT影像测量精确性高。
上颌Le Fort I型截骨的关键是准确定位腭降动脉，准确的截骨部位，截骨深度，角度方向的把控。目前的临床定位主要依据曲面断层片和定位头颅侧位片，手术截骨深度也是根据以往经验。国内研究梨状孔边缘至翼腭管的距离平均为35.25mm。国外研究梨状孔边缘至翼腭管的距离男性平均为38.4mm(34～42mm),女性平均为34.6mm(28～43mm)。
手术截骨过浅会遗留过多的骨连接，引起上颌后壁高位骨折或不良力传导，引发眼部症状;过深会损伤腭降动脉或折断翼板，导致出血等严重并发症。本研究利用CBCT 系统的CT断层扫描功能及其测量功能，与被投照物之间1:1的比例，可以进行实际测量，进而术前准确定位梨状孔缘到翼腭管的距离。研究测量显示男性为35.18±2.56 mm，女性为32.90±1.40 mm。国内外学者对颌骨标本翼腭管与腭平面的角度测量分别为58. 47°[4]与57.33±4.54°。本研究利用CBCT测量结果为男性为62.24±4.07°，女性为62.24±4.56°。
而对于上颌骨内侧壁与正中矢状面的夹角研究甚少，我们通过大量临床观察与术前CBCT测量发现上颌骨内侧壁与正中矢状面呈一定的角度，本研究显示其夹角男性为10.30±1.36°，女性为9.52±1.97°，进一步提示在截断上颌骨内侧壁时，骨凿方向应向后稍外展，与面中矢状面有10°左右的倾角，结合CBCT梨状孔边缘至翼腭管具体测量深度，即保证了充分的截骨，又提高了安全准确性。由于上颌正颌患者，存在上颌发育畸形，其骨壁距离，都各不相同，尽管有正常值作参考，但如果术前做CBCT检查能对腭降动脉具体差异作出准确定位，手术更安全有效。
上颌Le Fort I型截骨的另一个关键是翼上颌连接的离断。Otterloo[7]统计410例Le Fort I型截骨术病例中，有8例术中大出血，2例来自腭降动脉，3例来自颌内动脉，3例来源不清，出血都是在断离翼上颌联合时发生的。因此能够准确掌握翼上颌联合的高度与宽度显得更为重要。国内研究翼上颌联合的平均高度是13.15mm，最短为6.76mm 。建议用10 mm的弯骨凿行翼上颌联合截骨。国外研究翼上颌联合的平均高度是15.14±2.46mm[6]与14.6±3.1mm[8], 建议翼上颌联合截骨高度不要超过硬腭平面上10mm以上。
而手术中实际操作只要把硬腭平面以下的翼颌连接区域截开就可达到手术目的，因此本研究以腭平面为为参考面，测量翼上颌连接上缘点至腭平面的距离与翼上颌连接下缘点至腭平面的距离。结果为翼上颌连接上缘点至腭平面的距离男性为10.46±1.10mm,女性为10.48±0.86mm，翼上颌连接下缘点至腭平面的距离男性为4.36±0.68mm,女性为4.27±0.57mm。翼上颌连接区截骨在腭平面下5mm是安全有效的。
上颌骨内含上颌窦腔，骨壁的厚度与上颌窦发育情况以及牙的发育密切相关，目前国内、外尚未见上颌骨不同区域骨壁厚度研究报告，本研究在Le Fort I型截骨断面上测量比较各骨壁不同区域的厚度显示上颌骨各骨壁最厚区域是在相邻骨壁的交界区，如颧牙槽嵴、梨状孔缘与翼上颌联合区，各骨壁中份区明显薄于两侧，变异较大的是上颌骨内壁后份与后壁后份，内壁与后壁交界区由于上颌第三磨牙的生长，以及上颌窦发育状况不同，后壁后份厚度差异较大。
而上颌骨内侧壁后份是腭骨与上颌骨融合区，也是上颌窦分隔最多见区域，研究统计显示此区骨壁厚度明显大于前份与中份。以上两区域也是上颌Le Fort I型截骨的关键区，文献报道内壁与后壁交界区骨壁过厚，截骨折断降下困难，进而引发严重的术中术后并发症。
