成人双颌前突的分类治疗
双颌前突是由于上下颌前部牙槽骨向前发育过度所引起的一种牙颌面畸形，黄种人及黑种人较为常见。临床表现为双唇及上下前牙向前突出，开唇露齿，微笑露龈，上下唇不能自然闭合，强行闭唇时可见颏唇区紧张隆起。在临床上，相当多的患者伴有颏部后缩畸形，侧面观呈“鸟嘴”状典型面容。也有一些患者是由于上颌前突，下前牙出现代偿性唇倾或下唇软组织适应性肥厚，更给人以双颌前突的视觉印象。
1、资料与方法
1.1 研究对象
2005年10月～2013年8月间天津市口腔医院正颌外科收治成人双颌前突畸形患者102例，男48例，女54例，年龄16～41岁，平均年龄24.5岁。病例纳入标准如下：
① 侧面观面形前突;
② 口唇部丰满，鼻唇角锐，颏唇沟浅或无;
③ 第一磨牙为中性关系;
④ 牙列发育基本正常，牙列完整;
⑤无明显的发育异常，无全身慢性疾病史等。所有患者均以改善面型，减少突度为主要目的。
根据基骨，牙齿，牙槽骨，唇部软组织突度将双颌前突分为两大类：真性双颌前突与假性双颌前突，进一步根据颏部及软组织情况分为不同亚型。真性双颌前突也称骨性前突，指基骨前突，即患者的SNA角以及A点突距大于正常，SNB角及B点突距也大于正常，软组织表现为上下唇的前突。真性双颌前突根据是否存在颏部后缩情况又分为单纯的双颌前突以及双颌前突伴颏部后缩两种亚型。本组资料中真性双颌前突57例，其中单纯双颌前突24例，双颌前突伴颏部后缩33例。
假性双颌前突主要是牙性前突，指基骨正常，即患者的SNA角以及A点突距正常，SNB角及B点突距也正常，但牙槽突及牙列前突，或上下唇适应性肥厚。在临床上我们还发现很多双颌前突的患者确实存在着上颌骨性前突，但下颌骨及牙列发育正常，而下唇软组织功能性适应出现掩饰性前突，即下唇软组织源性前突。因此把软组织源性的前突也列入了假性前突。假性前突也可以伴有颏部后缩。本组资料中假性双颌前突45例，其中牙源性双颌前突16例，软组织源性双颌前突29例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前正畸 双颌前突畸形的患者多有上下颌前牙拥挤及唇倾，术前正畸排齐上下颌牙列，去除前牙代偿，调整前牙的轴倾度。102例中58例接受术前正畸，44例术前未正畸。
1.2.2手术方法
经鼻腔气管插管，控制性低压全身下进行，多数采用上下颌第一双尖牙拔出，经唇颊侧入路行上颌前份截骨术(anterior maxilIary osteotemy，AMO)、 下颌前份根尖下截骨术(anterior mandibular subapical osteotemy, AMSO)、3例同期上颌正中截骨扩弓，6例患者采用上颌Lefort I 截骨上下颌第一双尖牙拔出，同期AMO, AMSO后退，3例减数拔牙正畸后仍前突患者采用上颌Lefort I 截骨后退，同期双侧下颌升支矢状劈开截骨后退。
102例患者中，73例同期行水平截骨颏成型前移颏部(见表1)。依靠颌板准确定位移动距离，选用微型钛板分别于梨状孔边缘或颧牙槽骨壁区固定，下颌选用小型钛板固定，可吸收线缝合粘骨膜切口。
1.2.3 术后正畸 所有患者术后8周左右开始术后正畸，排齐牙列，关闭尖牙-双尖牙区剩余间隙，以及上下颌尖牙、双尖牙区域的小开颌，进一步协调牙弓形态，建立精确稳定的咬合关系。
2 、结果
102例患者伤口均一期愈合，无感染及骨块坏死。术后随访12～36个月，无复发。所有患者治疗结束后，颌骨关系正常，牙弓形态及给曲线正常，牙排列整齐，咬合关系良好，唇齿关系良好，面下1/3颜面外形明显改善，鼻唇颏关系协调。
3 、典型病例
患者1，女，24岁，以“双颌前突，开唇露齿，颏后缩”来院接受正畸正颌联合治疗。侧面观察上下唇前突，鼻唇沟欠佳，颏部后缩，无颏唇沟。正面观开唇露齿，上下唇较厚，颏部短小。定位头颅侧位片测量SNA角>86°、SNB角>84°,颏前点远离经鼻根点向FH平面所做的垂直线。诊断为骨性双颌前突伴颏后缩。术前正畸6个月排齐牙列，手术采用上下颌第一双尖牙拔出，同期AMO后退上抬, AMSO后退，颏部水平截骨前移。术后8周开始术后正畸。手术前后如图(1)
患者2，女，25岁，以“双唇前突”来院接受正畸正颌联合治疗。侧面观察上下唇前突，鼻唇角稍锐，颏部略后缩，颏唇沟浅，闭口时颏肌堆积明显。正面观唇齿关系4mm，微笑露龈3mm，双侧磨牙Ⅰ类关系，前牙深覆盖，覆颌正常。定位头颅侧位片测量SNA角85°、SNB角79°,颏前点离经鼻根点向FH平面所做的垂直线略远。诊断为假性双颌前突(上颌前突伴颏后缩，颏肌堆积)。术前正畸6个月排齐牙列，手术采用上颌第一双尖牙拔出，同期AMO后退，颏部水平截骨前移。术后8周开始术后正畸。手术前后如图(2)
4、 讨论
目前双颌前突主要分为牙性前突和骨性前突两类牙性前突是指基骨正常，而牙齿和牙槽骨向前突出;骨性双颌前突主要是指基骨前突。一般来说，牙性前突是正畸矫治的适应症，而骨性前突则是正颌手术的适应症[3]。此种分类方法主要考虑上下颌硬组织(牙齿，牙槽骨，基骨)在前后方向上的不调，未涉及颏部以及唇部软组织不调关系。
本研究结合颏部与唇部的形态，在真性前突与假性双颌前突的基础上，进一步将这两类分为两个亚型，其中软组织源性的前突虽然下颌硬组织正常，但患者长期掩饰性前伸闭唇，颏肌紧张堆积，上颌前牙的支持，下唇显得厚实;或由于上前牙的压迫下唇向下卷曲，存在突度较大的问题。对不同类型的双颌前突，采用不同的治疗手段可能会取得更佳的治果。
对于双颌前突的治疗，目前很多患者为了避免手术风险求助于正畸医生，希望通过前牙后退来进一步改善唇齿关系，且正畸学科也在此方面做了大量的工作，取得一定的效果[4~6]，正畸治疗通过对牙齿的控制性移动，减少双颌前突患者上下唇突度，正畸治疗对牙齿的移动量明显、有效，但是对骨的后退量是有限的。
由于双颌前突患者最为关注的是治疗后上下唇突度的变化，我们比较分析近年关于单纯拔牙正畸治疗与正颌拔牙截骨后退治疗双颌前突的文献报道，多数显示正畸治疗上下唇突度改善程度没有外科手术方法理想，但也有人认为外科手术并无太大优势。除前后向突度存在差异外正畸治疗对露龈笑问题也有不足之处，虽然上唇随着牙的后退，有一定调整，但前牙很难在垂直向压低，微笑时露龈情况难以获得解决。单纯正畸治疗对颏唇沟的形态改变也是少量的，由于多数患者存在颏部的后缩，最终需借助外科颏部整形取得效果。
成人正畸还存在治疗时间长的问题，一般要1年的时间关闭拔牙间隙，还需1年左右的保持。一些患者原本希望避免手术而采用拔牙正畸，前突矫治效果不明显，进一步转至手术治疗，但由于拔牙间隙失去反而加重了手术的复杂性，只能采用上、下颌整体截骨后退。而在正颌手术的介入下，以上不足均可以得到解决。
关于是否需要术前正畸及术后正畸的问题，我们认为以下三种情况必须术前正畸：
1、上下颌前牙区存在拥挤，不齐，或严重前倾。
2、上颌颌平面前高后低。
3、 同时合并其他需正畸兼顾解决的牙颌畸形。但现实中很多患者牙列完整，基本整齐，咬合关系良好，并不存在拥挤或不齐的现象，就没有术前正畸的必要，本组的102例患者中58例接受术前正畸，44例术前未正畸，但102例患者全部进行了术后正畸，由于术中为避免邻牙损伤，截骨断端两侧留有一定的牙槽骨，使尖牙-双尖牙区残余少量间隙，牙弓的完整性被破坏;为解决垂直向颌骨过长，前份骨段上抬，致使上下颌尖牙、双尖牙区域的小开颌，这些都需进一步正畸协调牙弓形态，建立精确稳定的咬合关系，所以术后正畸是必要的。
国内外的研究也表明，双颌前突的病人与正常人群侧貌的主要差异在唇颏部，强调唇颏部的位置形态在整个侧貌美学上的重要性。无论真性双颌前突还是假性双颌前突存在着上下唇部前突的问题，多数还存在的着颏部的后缩，颏唇沟浅或无。由于长期患者掩饰或适应性的闭口，致使颏肌的堆积，闭口时颏肌紧张，影响正常颏唇移行的曲线美。
正畸拔牙矫正对双颌前突面形的改善主要集中在鼻唇部，对颏部基本没有影响，而颏部水平截骨前徙术可使颏部前徙达到理想的颏突度，改变颏肌的紧张度，配合下颌前份根尖下截骨术，侧面的唇颏关系可以得到良好改进，同时从正面改变面下1/3的短小后缩，使面下1/3垂直向增长，这是正颌外科区别于拔牙正畸的突出优点，本组资料中72％的患者在上下颌前份截骨手术后退同时行颏部水平截骨前徙术，改善了颏部的突度以及面下1/3的高度。国内外一些学者也有同样的认识，对于骨性双颌前突多数患者要进行颏成形术。
对于磨牙关系良好的双颌前突畸形，多数患者选用上、下颌前份截骨后退，辅助颏部水平截骨前徙可以取得良好的美学及功能效果。但是此术式不能较大幅度地上抬上颌牙列，故对上颌垂直向过长，露龈严重的病人，应考虑选择Le Fort I型截骨整体上抬上颌骨，同期上颌前份截骨后退，以取得令人满意的效果。
临床还会遇到另一类患者，就是在青春期因双颌前突，选择拔牙正畸，但治疗后上下颌仍存在前突的问题，由于上下颌第一前磨牙已经拔出，拔牙间隙已关闭，失去了上下颌前份截骨的机会，只能选择上颌Le Fort I型截骨，在翼上颌连接区去骨后退，同期双侧下颌升支矢状截骨后退，颏部水平截骨前徙，才能取得满意的效果，但增加了手术的复杂性。
